Indikatorsygdomme for hiv-infektion

Effektiv antiretroviral behandling af humant immundefektvirus (hiv) har været tilgængelig siden midten af 1990‘erne med et drastisk fald i den hiv-relaterede dødelighed til følge [1]. Specielt antallet af erhvervet immundefektsyndrom (aids)-relaterede dødsfald er faldet betydeligt, og livslængden hos velbehandlede hiv-smittede patienter, der ikke har alkoholmisbrug, stofmisbrug eller komorbiditet, er derfor sammenlignelig med baggrundsbefolkningens, specielt hvis hiv-infektionen diagnosticeres tidligt, inden der sker alvorlig påvirkning af immunforsvaret [1, 2]. Næsten halvdelen af de nykonstaterede hiv-smittede personer diagnosticeres sent [3-5] med dårligere behandlingsrespons, større omkostninger og højere risiko for transmission til andre personer til følge [6-8]. Også i Danmark diagnosticeres hiv-infektioner i halvdelen af tilfældene sent (dvs. når personen har et differentieringskompleks (CD)4-celletal < 350), selvom antallet af patienter, der diagnosticeres med fremskreden hiv (CD4-celletal < 200), har været faldende gennem de seneste 14 år [9].

I Europa har optimeringen af den antiretrovirale behandling kombineret med muligheden for at få denne behandling medført, at hiv-relateret morbiditet og mortalitet er koncentreret i den gruppe, der diagnosticeres sent [10]. Det er ligeledes påvist, at en stor andel (40%) af de patienter, der i Danmark har fremskreden hiv-infektion, har været undersøgt på et hospital i et
interval på 1-3 år, inden hiv-diagnosen blev stillet, hvilket indebærer, at der har været en fortabt mulighed for hiv-testning hos de pågældende [9].

I Danmark har incidensen af hiv-smittede været konstant gennem mange år på 6,2/100.000 personer [9]. Dette til trods for at den andel af de hiv-diagnosticerede, der opnår succesfuld behandling (her defineret som hiv-RNA < 500 under antiretroviral behandling, eller hvor CD4-celletallet ifølge nationale kliniske retningslinjer ikke indicerer behandling) i en dansk-svensk kohorte i 2010 var steget til 83%, og andelen af patienter, der havde opnået viral suppression, var på 70% [11]. Den konstante smittespredning er bekymrende, især fordi vi ved, at transmission kan forebygges effektivt. F.eks. er smitte fra mor til barn elimineret efter indførelsen af antiretroviral behandling, og tilfældene af seksuel smitte fra velbehandlede patienter, der har hiv uden påviseligt virus i blodet, er reduceret til stort set nul [9, 12]. Årsagerne til den vedvarende transmisssion kan være såvel en stigning i frekvensen af ubeskyttet sex mellem serodiskordante par [13] som en stabil forekomst af hiv-transmission under en primær hiv-infektion [9]. Imidlertid må en del af forklaringen være, at transmissionen ikke primært foregår blandt de behandlede, men netop blandt de udiagnosticerede og
ubehandlede. Det skønnes, at ca. en tredjedel af personerne med hiv i Europa er udiagnosticerede, hvilket kan omregnes til 0,7-0,9 millioner udiagnosticerede af de i alt 2,3 millioner, der skønnes at være smittet [14, 15]. I Danmark skønnes det, at ca. 1.000 personer er udiagnosticerede, heraf er halvdelen mænd, der har sex med mænd. Antallet skønnes at være stort set uændret over tid [16]. Andre steder skønnes det, at omtrent halvdelen af alle hiv-smittede er smittet af udiagnosticerede hiv-smittede personer [8, 17]. I review af strategier til at kontrollere hiv-epidemien har man konkluderet, at smitteforbyggende behandling sandsynligvis ikke alene kan eliminere hiv [18, 19].

En tidlig diagnosticering er derfor værdifuld. Der kræves en innovativ strategi for at forbedre hiv-testning blandt de personer, der mest sandsynligt kunne være hiv-smittede og mest sandsynligt ellers ville blive diagnosticeret sent i forløbet. Det paneuropæiske initiativ »HIV in Europe« har tidligere udgivet en vejledning i indikatortilstandsbaseret hiv-testning med det formål at mindske niveauet af udiagnosticerede personer ved at målrette hiv-testning til personer, som har størst sandsynlighed for smitte og ellers ville blive diagnosticeret sent i forløbet [20]. Denne europæiske vejledning er til dels funderet på HIV Indicator Diseases Across Europe Study (HIDES-studiet), hvor man har undersøgt prævalensen af hiv inden for forskellige indikatortilstande i Europa og har fundet, at en række medicinske tilstande er associeret med en høj prævalens af hiv-infektion [21, 22]. Mens man i HIDES-studiet har undersøgt prævalensen af hiv-smitte, støtter resultaterne af et dansk studie, hvor man tidligere har undersøgt oddsratio for at blive konstateret hiv-smittet op til fem år efter en hospitalsdiagnose, en del af de europæiske fund [23].

Dansk Selskab for Infektionsmedicin ønsker med denne artikel at øge opmærksomheden på de indikatortilstande, der på europæisk plan anvendes ved hiv-testning, og som vi også i Danmark bør implementere mere systematisk med henblik på tidlig diagnostik og behandling af hiv-infektion.

VALG AF TESTNINGSSTRATEGI

Princippet for indikatortilstandsbaseret hiv-testning er, at alle patienter, der har en række specificerede tilstande (indikatortilstande), rutinemæssigt tilrådes hiv-testning. Indikatortilstandsbaseret hiv-testning vil reducere behovet for individuel a priori-risikoestimering og derved, specielt for personer, som ikke selv opfatter sig som værende i risiko, være med til at normalisere og afstigmatisere hiv-testning [21]. Denne testningsstrategi ligger imellem princippet om at teste alle og princippet om at teste på patientens foranledning. Princippet om at teste alle finder f.eks. anvendelse ved fenylketonuriprøven hos nyfødte og ville være dyrt og svært gennemførligt, det er desuden blevet beskrevet som mindre velegnet i de fleste europæiske områder [24, 25]. Testning på patientens foranledning indebærer imidlertid mange problemer. Frem for alt den alt for lave testincidens pga. f.eks. for lav selvestimeret risiko, manglende lyst til test blandt risikopersoner, vanskelighed for personer ved at opsøge test, manglende lyst blandt læger til at anbefale test uden viden om underliggende risikofaktorer og manglende forsøg på at få informationer om disse [26, 27]. En tilgang, hvor man i stedet benytter visse tilstande, der er associeret med en øget prævalens af hiv, som en indikator for rutinemæssigt at anbefale hiv-testning (indikatortilstandsbaseret hiv-testning), kan i princippet give en tilstrækkelig høj cost-benefit-rate for både personen og ud fra et folkesundhedsperspektiv til at retfærdiggøre implementeringen heraf.

Det betyder, at patienter, der har en indikatortilstand, kan informeres om, at man som led i den almindelige udredning i denne situation rutinemæssigt anbefaler hiv-testning, og at en hiv-test derfor indgår i det panel af prøver, som man rekommanderer, hvilket accepteres af de fleste patienter. Patienterne bør ligeledes informeres om svarafgivelse, som typisk bedst lader sig gennemføre ved et planlagt opfølgende besøg. Dette princip kan finde anvendelse hos både patienter, der
testes hos egen læge, og patienter, der får taget en hiv-test på en skadestue eller akutmodtagelse/FAM, og hvor man rutinemæssigt må aftale enten ambulant tid til svar eller, hvis det ikke er muligt, opfølgende besøg hos egen læge mhp. svar.

Om hiv-screening i det enkelte område er omkostningseffektivt afhænger i høj grad af prævalensen af hiv. Data fra udlandet tyder på, at en udiagnosticeret prævalens af hiv over 0,1% sikrer, at hiv-testning er omkostningseffektiv [28]. I Danmark er den estimerede prævalens af diagnosticeret hiv 0,09% i den voksne population; mens den udiagnosticerede ligger på ca. 0,02% [9]. I Danmark benyttes testning i situationer eller hos personer, hvor der skønnes at være høj risiko for transmission. Endvidere testes personer, der potentielt kan bringe smitte videre, som donorer og gravide, rutinemæssigt. Sundhedsstyrelsen vejledning om forebyggelse af hiv, hepatitis B og hepatitis C fra 2013 implementerer indikatortilstandsbaseret hiv-testning i anbefalingerne uden dog at specificere, hvilke
indikatortilstande der er tale om. Herudover hiv-testes der i tiltagende grad med succes i højrisikomiljøer, ofte med hurtigtest. For en del patienter er denne testform mere acceptabel, idet de undgår en ubærlig ventetid, der ellers kan få dem til at fravælge testning [29].

OPBYGNING AF HIV-INDIKATORBASERET TESTNING

Tilstande, der regnes for at være indikatorer for at anbefale hiv-testning, inddeles af »HIV in Europe« i tre
kategorier. Evidensen for anvendelsen af indikatortilstandene og styrken af anbefalingen om hiv-testning varierer med disse tre kategorier, der er gengivet i
Tabel 1 i let modificeret form.

Kategori 1 omfatter aids-definerende sygdomme, der er af relevans i Danmark. Alle personer, der har en af disse, bør hiv-testes, uanset prævalensen af hiv-infektion i baggrundsbefolkningen. Prævalensen af hiv vil oftest være meget høj, men ved enkelte diagnoser ved man, at prævalensen i Danmark er relativt lav og måske ikke forskellig fra prævalensen i baggrundsbefolkningen [22, 29]. En aids-definerende sygdom opstår først på et tidspunkt, hvor immunforsvaret er alvorligt påvirket, og hvis hiv-infektionen forbliver udiagnosticeret, og den aids-definerende sygdom behandles, vil andre aids-definerende sygdomme hurtigt opstå. For at hindre yderligere progression af hiv-infektionen og øge overlevelsen er det essentielt at indlede antiretroviral behandling inden for kort tid efter diagnosticering.

Kategori 2a omfatter tilstande, der er associeret med en udiagnosticeret prævalens af hiv på > 0,1%, primært vurderet ud fra kriterier fra »HIV in Europe«, men også med hensyntagen til de danske fund. Disse tilstande forekommer hyppigere hos hiv-smittede end hos ikke-hiv-smittede personer, fordi de deler transmissionsmåde, eller fordi de faciliteres af den karakteristiske immundefekt, der ses ved hiv-infektion. Alle personer, der har en af disse tilstande, bør stærkt tilrådes hiv-testning.

Kategori 2b omfatter alle tilstande, som sandsynligvis er associeret med en udiagnosticeret prævalens af hiv på > 0,1%. Alle personer, der har en af disse tilstande, bør tilbydes hiv-testning. Herudover definerer »HIV in Europe« yderligere en kategori, der består af tilstande, der ganske vist har en lav prævalens af hiv, men hvor en manglende diagnosticering af hiv kan få betydning for den efterfølgende behandling af tilstandene.

Det er stor bredde og variation i de oplistede indikatortilstande, og personer med en udiagnosticeret hiv-infektion kan potentielt være på ethvert hospital. Vi ved ikke meget om indikatorsygdomme i almen praksis, og der kan f.eks. være store forskelle på hiv-prævalensen blandt de patienter, der bliver henvist til et hospital for en herpes zoster-infektion, og de patienter, der kommer med gennemsnitlig lettere herpes zoster-tilfælde
i almen praksis. Der er p.t. en undersøgelse i gang i Danmark af indikatorsygdomme for hiv i almen praksis. Indikatortilstandene vil hyppigt foranledige udredning og behandling fra flere forskellige specialer. Imidlertid kan man opstille de indikatortilstande, der mest sandsynligt vil involvere enkelte specialer (Tabel 2). Heri er ikke medtaget hverken almen medicin, hvor enhver af de oplistede indikatortilstande vil være relevante, eller infektionsmedicin, der naturligt vil kunne blive involveret i behandlingen og udredningen af de fleste indikatortilstande. Den store variation i indikatortilstandene er en betydelig udfordring for klinikerens opmærksomhed, således at han/hun kan bidrage til en øget hiv-testning.

KONKLUSION

Udiagnosticeret hiv-infektion resulterer i øget dødelighed og øget risiko for transmission. Hiv-testning i forbindelse med indikatorsygdomme anbefales som supplement til eksisterende hiv-testningsstrategier for at forbedre mulighederne for tidligere diagnosticering og behandling af hiv i Danmark. I en stor dansk undersøgelse har man i 2012 påvist, at associationen mellem efterfølgende risiko for en hiv-diagnose og 22 større sygdomskategorier var stærkest for seksuelt overførte sygdomme og viral hepatitis, nedre luftvejs-infektioner, infektioner i centralnervesystemet, hudinfektioner, hæmatologiske sygdomme og stofmisbrug [23].På europæisk plan har man senest i HIDES 2-studiet i 2014 påvist, at hiv-prævalensen var særdeles høj blandt voksne med hepatitis B og C, mononukleoselignende sygdom, lymfadenopati, leukocytopeni, pneumoni, dermatitis, cervikal dysplasi eller cancer [30]. Disse tilstande bør der derfor være øget fokus på ved implementering af systematisk indikatortilstandsbaseret hiv-testning i den kliniske hverdag.

Korrespondance: Birgitte Rønde Hansen. E-mail: brhansen@dadlnet.dk

Antaget: 20. maj 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. september 2015

Interessekonflikter: