Indlæggelsesrisiko efter fødevarebårne bakterielle mave-tarm-infektioner

Vi har i en matchet kohorteundersøgelse bestemt risikoen for indlæggelse som følge af gastroenteritis, komplikationer og langtidsfølger efter infektion med nontyfoide Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, E. coli og Shigella. Blandt 52.121 patienter blev 7.524 (14,4%) indlagt med gastroenteritis, 647 patienter (1,2%) som følge af akutte komplikationer og 865 patienter (1,7%) med en senfølgediagnose. I 2005 var der i Danmark 6.010 registrerede episoder af bakterielle infektioner, der i reglen er fødevarebårne, og disse bidrog til anslået 6.267 indlæggelsesdage.

Fødevarebårne infektioner udgør fortsat et stort sundhedsmæssigt problem i den industrialiserede verden [1]. Hovedparten af infektionerne er relativt milde i form af selvlimiterende gastroenteritis, men en andel af patienterne rammes af alvorlige følger såsom svær dehydrering, tarmperforation og ekstraintestinale manifestationer som septikæmi, endokarditis og meningitis samt død [1, 2]. Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS), som er den hyppigste årsag til akut nyresvigt hos småbørn, er specielt associeret til verocytotoxinproducerende Escherichia coli (VTEC) [3]. Ud over ovenstående komplikationer, som kan tilskrives den akutte infektion, er mange patogener associeret med en række senfølger såsom irritabel tyktarm [4], reaktiv artritis [5] og Guillian-Barrés syndrom (GBS) [6].

Ud fra nationale populationsbaserede registre som Tarmbakteriologisk Register (TBR) og Landspatientregistret har vi estimeret risikoen for og antallet af indlæggelser som følge af alvorlig diaresygdom, komplikationer og senfølger efter infektion med nontyfoid Salmonella, Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, Shigella spp. og diarefremkaldende Escherichia coli (E. coli ) justeret for effekten af underliggende sygdom.

Metode

Diagnostik af fødevarebårne bakterielle infektioner varetages af Statens Serum Institut (SSI) og ti klinisk-mikrobiologiske laboratorier. Positive fund indrapporteres og registreres i TBR, SSI. Undersøgelsen var designet som en matchet kohorteundersøgelse, og omfattede alle patienter, der havde laboratorieverificerede infektioner med nontyfoide Salmonella, Campylobacter spp., Yersinia enterocolitica, Shigella spp. og E. coli i perioden fra den 1. januar 1991 til den 31. oktober 1999.

Risikoen for udvikling af indlæggelseskrævende diaresygdom, komplikation eller senfølger hos patienterne blev sammenlignet med risikoen hos en referencegruppe udvalgt fra Det Centrale Personregister. Fra Landspatientregisteret fik vi information om indlæggelser og udskrivningsdiagnoser, hvilket gjorde det muligt dels at estimere risikoen for indlæggelse, dels at kontrollere for komorbiditet.

Komplikationer var defineret som akut sygdom, som kunne tilskrives den aktuelle infektion og var opstået inden for 90 dage efter denne. Komplikationerne omfattede gastrointestinale og ekstraintestinale komplikationer (invasiv sygdom) og HUS.

Senfølger var defineret som sygdom opstået inden for et år efter den pågældende episode og omfattede irritabel tyktarm, inflammatorisk tarmsygdom, reaktiv artritis, GBS og visse andre autoimmune sygdomme.

Statistisk metode

Beregning af komorbiditetsindekset er tidligere beskrevet [7]. Indlæggelsesrisikoen op til et år efter infektionen blev bestemt ved logistisk regressionsanalyse (PROC LOGISTIC-proceduren i UNIX-SAS SAS Inst. Inc.).

Resultater

I undersøgelsesperioden blev der registreret 52.783 patienter, heraf kunne 52.121 (98,7%) genfindes i Det Centrale Personregister. I alt 8.784 (16,9%) patienter havde været indlagt på et sygehus. Hovedparten, 7.524 patienter (85,6%), blev udskrevet med en gastroenteritisdiagnose. En komplikationsdiagnose var registreret hos 1,2% (647 patienter), og i alt 865 (1,7%) patienter havde senfølger. Hvis en patient først var indlagt med gastroenteritis og senere blev indlagt med en komplikations- eller senfølgediagnose talte det som to indlæggelser og følgelig er summen af indlæggelser højere end antallet af indlagte patienter.

Der var stor forskel i indlæggelseshyppigheden afhængigt af species: 17,7% af Salmonella- patienterne blev indlagt sammenlignet med 10,8% af Campylobacter- patienterne. Tabel 1 viser antallet af indlæggelser og indlæggelsestid fordelt på species og Salmonella- serotype. Tabellen viser også den relative risiko for indlæggelse udtrykt i odds-ratio (OR) før og efter justering for komorbiditet. Indlæggelsestiden relateret til gastroenteritis var 4-7 dage afhængigt af patogen. For patienter med en komplikationsdiagnose varierede indlæggelsestiden fra ti dage hos Yersinia- patienter til 20 dage hos patienter med E. coli. HUS var den vigtigste indlæggelsesårsag blandt sidstnævnte og associeret med lang indlæggelsestid (21 dage). Salmonella- infektion var forbundet med en seks gange højere risiko for indlæggelse med en ekstraintestinal komplikation (OR: 30,3, 95% konfidensinterval (KI): 26,2-35,1, sammenlignet med baggrundsbefolkningen) end Campylobacter- infektion (OR: 4,9, 95% KI: 3,5-6,8) (p < 0,001) (data vist i den originale publikation).

Indlæggelsestiden for patienter med en senfølgediagnose var 11-21 dage, men med stor spredning afhængigt af patogen og senfølgeundergruppe. Patienter med Campylobacter- associeret GBS var i gennemsnit indlagt i 84 dage. Patienter med Salmonella- infektion (OR: 7,0, 95% KI: 5,5-9,0) og Yersinia- infektion (OR: 8,4, 95% KI: 5,0-14,0) var indlagt dobbelt så hyppigt som Campylobacter- patienter som følge af reaktiv artritis (OR: 3,1, 95% KI: 2,0-4,8) (p < 0,001 hhv. p = 0,002).

Ud fra det aktuelle arbejde er det muligt at estimere antallet af indlæggelsesdage som følge af fødevarebårne bakterielle infektioner inklusive indlæggelser som følge af komplikationer og senfølger. I 2005 blev der registreret 6.010 episoder af infektioner med bakterier, der sædvanligvis er fødevarebårne. Disse bidrog til a nslået 6.267 indlæggelsesdage, heraf indgik 1.775 patienter med zoonotisk Salmonella- infektion, der samlet var indlagt i 3.335 dage (1,9 dag pr. patient), og 3.677 patienter med Campylobacter- infektion, der samlet var indlagt i 2.538 dage (0,7 dag pr. patient) (Figur 1 ).

Diskussion

Fødevarebårne infektioner udgør fortsat en væsentlig årsag til morbiditet og mortalitet på verdensplan. I et tidligere studie har vi påvist, at infektion med nontyfoide Salmonella, Campylobacter spp., og Yersinia enterocolitica er forbundet med både en akut og en forsinket overdødelighed i op til et år efter infektionen [7]. I dette studie belyses morbiditeten i relation til fødevarebårne bakterielle infektioner målt på alvorlig, indlæggelseskrævende gastroenteritis, komplikationer og senfølger.

Som forventet var diaresygdom den hyppigste årsag til indlæggelse, med betydelig forskel mellem patogener. Salmonella- infektion var en hyppigere årsag til indlæggelse end de andre patogener. Indlæggelsesraten for patienter med Salmonella- og Campylobacter- infektion var på linje med estimater fra USA [8, 9].

I andre studier har man påvist, at fødevarebårne bakterielle patogener er associeret med både gastrointestinale og ekstraintestinale komplikationer [2]. I vores undersøgelse påvises forskelle mellem de forskellige patogener i deres evne til at forårsage ekstraintestinale manifestationer. Zoonotisk Salmonella var således associeret med 2-6 gange højere risiko for invasiv sygdom end de andre patogener, der var inkluderet i undersøgelsen.

Ifølge studier fra England har patienter med bakteriel gastroenteritis en øget risiko for at få irritabel tyktarm i op til et år efter infektionen [4], og i en ny klinisk kohorte-undersøgelse af patienter med Salmonella Typhimurium har man påvist, at 25% af patienterne har gastrointestinale symptomer seks måneder efter infektionen. Dette studie støtter disse resultater, men har den begrænsning, at kun senfølger og komplikationer, der var tilstrækkeligt alvorlige til at figurere som udskrivningsdiagnose, blev medtaget. I studier baseret på journalgennemgang [10] eller aktiv opfølgning med spørgeskema [9] har man registreret en større andel af komplikationer og senfølger - i nogle studier op til 15%.

GBS er en sjælden sygdom, og ætiologien er ikke fuldt klarlagt. Vores resultater støtter resultaterne af andre studier, hvori man associerer GBS med Campylobacter [6]. Samtidig understreger resultaterne af vores studie sammen med resultaterne af hollandske undersøgelser [6], at selv om GBS er en sjælden sygdom, er den en vigtig årsag til Campylobacter- associeret morbiditet.

For at vurdere den samlede samfundsmæssige betydning af fødevarebårne bakterielle infektioner er der nødvendigt at inddrage oplysninger fra både primærsektor og fra hospitaler. I vores studie har vi kun kunnet inddrage data fra sidstnævnte. I flere studier har man anslået, at kun 5-20% af personer, der har haft en episode med diaresygdom, vil søge læge [1, 4]. Desuden kan en række komplikationer og senfølger vare i måneder til år og således bidrage til nedsat livskvalitet og livslængde. I hollandske studier vedrørende Campylobacter- infektioner har man således påvist, at 30% af den samlede effekt på folkesundheden kunne tilskrives diareepisoden selv, 22% var associeret med overdødelighed i forbindelse med infektionen, og 24% var forbundet med følger efter GBS [6]. Et lignende resultat kan ses ved VTEC-associeret HUS, hvor udviklingen af kronisk nyreinsufficiens er en sjælden følge, men har stor sundhedsmæssig betydning for den enkelte person og for samfundet, da sygdomme ofte opstår hos små børn [3].

Infektioner med fødevarebårne bakterielle infektioner er forbundet med betydelig sygelighed målt ved indlæggelser som følge af alvorlig diaresygdom, komplikationer og senfølger. Risikoen for udvikling af komplikationer og senfølger er afhængig af patogen. Nontyfoid Salmonella er associeret med større risiko for alvorlig, indlæggelseskrævende sygdom end de andre undersøgte bakterielle patogener, et resultat, der understreger vigtigheden af at fastholde og forbedre kontrolprogrammerne rettet mod fødevarebårne Salmonella- infektioner.

Kåre Mølbak, Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: krm@ssi.dk

Antaget: 2. oktober 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Acknowledgements: We thank Pernille Vastrup for the initial data management and analysis, and we are grateful to Peter Gerner-Smidt, head of the National Reference Center for Enteric Pathogens, Department of Bacteriology, Mycology, and Parasitology, Statens Serum Institut.

Financial support: Danish Research Center for Environmental Health, Danish Ministry of the Interior and Health (383-1-1999) to M.H. and K.M.); Directorate for Food, Fisheries, and Agro Business, Danish Ministry of Food, Agriculture, and Fisheries (FØSI00-SSI-2 to M.H., J.S., and K.M.); and Center for Veterinary Medicine, US Food and Drug Administration (S-DA 200-20M0637 to M.H., J.S., and K.M.).

This article is based on a study first reported in the Clinical Infectious Diseases 2006;42:498-506.

1. Mead PS, Slutsker L, Dietz V et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis 1999;5:607-25.
2. Cohen JI, Bartlett JA, Corey GR. Extra-intestinal manifestations of salmonella infections. Medicine (Baltimore) 1987;66:349-88.
3. Havelaar AH, van Duynhoven YT, Nauta MJ et al. Disease burden in The Netherlands due to infections with Shiga toxin-producing Escherichia coli O157. Epidemiol Infect 2004;132:467-84.
4. Rodriguez LAG, Ruigomez A. Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis: cohort study. BMJ 1999;318:565-6.
5. Locht H, Mølbak K, Krogfelt KA. High frequency of reactive joint symptoms after an outbreak of Salmonella enteritidis. J Rheumatol 2002;29:767-71.
6. Havelaar AH, de Wit MA, van Koningsveld R et al. Health burden in the Netherlands due to infection with thermophilic Campylobacter spp. Epidemiol Infect 2000;125:505-22.
7. Helms M, Vastrup P, Gerner-Smidt P et al. Short and long term mortality associated with foodborne bacterial gastrointestinal infections: registry based study. BMJ 2003;326:357.
8. Voetsch AC, van Gilder TJ, Angulo FJ et al. FoodNet estimate of the burden of illness caused by nontyphoidal Salmonella infections in the United States. Clin Infect Dis 2004;38(suppl 3):S127-34,S127-S134.
9. Samuel MC, Vugia DJ, Shallow S et al. Epidemiology of sporadic Campylobacter infection in the United States and declining trend in incidence, FoodNet 1996-1999. Clin Infect Dis 2004;38(suppl 3):S165-74,S165-S174.
10. Fisker N, Vinding K, Molbak K et al. Clinical review of nontyphoid Salmonella infections from 1991 to 1999 in a Danish county. Clin Infect Dis 2003;37:e47-e52.