Infektiøse årsager til non-Hodgkin-lymfomer

Ætiologien til non-Hodgkin-lymfom er stadig stort set ukendt. Langvarig infektion med eller reaktivering af visse bakterier og virus har i de senere år påkaldt sig stigende opmærksomhed eftersom det virker, som om de er væsentlige for udviklingen af visse non-Hodgkin-lymfom-subtyper. I nærværende artikel gives en overordnet oversigt over den forhåndenværende evidens for infektiøse årsager til non-Hodgkin-lymfomer.

Non-Hodgkin-lymfom (NHL) er den overordnede betegnelse for en heterogen gruppe af neoplasier, der har det fællestræk, at de udgår fra lymfocytderiverede celler. Incidensen af NHL har i flere årtier været stigende på verdensplan (1), og i Danmark diagnosticeres der årligt 700-800 tilfælde af NHL.

Ætiologien til NHL er fortsat ufuldstændigt belyst, men siden påvisningen af Epstein-Barr virus (EBV) i Burkitts lymfomceller (BL) i 1964 har der været fokus på infektioners mulige betydning for udvikling af NHL (2). Såvel antallet af NHL-subtyper, der menes at have infektiøs ætiologi, som antallet af infektiøse agens, der menes at kunne forårsage NHL, er vokset siden. Eksempelvis er EBV foruden i BL blevet påvist i en række andre, sporadisk forekommende NHL-subtyper, bl.a. i visse T-celle-lymfomer. Ud over EBV formodes også andre virus at kunne bidrage direkte til NHL-udvikling, bl.a. humant T-celle-lymfotroft virus type I, humant herpesvirus 8, hepatitis C-virus og Simian virus 40 . Også en lille gramnegativ spiralbakterie Helicobacter pylori (H. pylori) har i de senere år påkaldt sig opmærksomhed qua en tæt sammenhæng med mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)-lymfomer i ventriklen, ligesom kronisk Borrelia- infektion i huden (acrodermatitis chronica atrophicans) senest er kædet sammen med udvikling af kutane B-celle-lymfomer (3). Den samlede andel af infektionsrelateret NHL er ukendt, men et forsigtigt skøn er 5-10% af alle NHL. Det vides ikke præcist, hvorledes de forskellige infektiøse agenser indgår i udviklingen af NHL. Bedst karakteriseret er EBV og H. pylori, som derfor i det følgende vil danne udgangspunkt for en overordnet gennemgang af den nuværende viden om infektionsrelateret NHL. Andre mulige infektiøse årsager vil også kort blive præsenteret.

Epstein-Barr virus
Epstein-Barr virus-infektion

EBV er et ubikvitært forekommende herpesvirus, som inficerer mere end 90% af verdens befolkning. Primær infektion med virus finder altovervejende sted før voksenalderen, men alderen varierer typisk med de sociale og hygiejniske forhold. Infektion i barndommen er gerne asymptomatisk, mens senere infektion ofte ledsages af infektiøs mononukleose (4). EBV er B-celle-lymfotroft og er kendetegnet ved at kunne inducere celleproliferation og -transformation in vitro såvel som in vivo ved ekspression af bestemte virale proteiner. Ved primærinfektionen replikeres virus dels via en lytisk pathway, dels ved at etablere en latent infektion af memory- B-lymfocytter og stimulere disse til proliferation. De latent EBV-inficerede B-celler eksprimerer immunogene virale proteiner (Tabel 1 ), og proliferationen vil efterhånden blive kontrolleret af det cellulære immunsystem (NK-celler samt CD4+ og CD8+ cytotoksiske T-celler) (6). EBV forsøger på forskellig vis at unddrage sig immunsystemet ud over at begrænse antallet af eksprimerede proteiner bl.a. ved at inhibere interferon-alfa og -gamma og ved at interferere med cellens apoptoseregulering. Efter primærinfektionen vil en del af patientens B-lymfocytter (ca. 0,05 promille) stadig være latent inficerede, men i denne efterfølgende fase sker der imidlertid ingen eller meget begrænset proliferation af EBV . Fra tid til anden vil virusinfektionen reaktiveres i disse celler, hvorved det cellulære immunsystem mobiliseres igen, fordi den prolifererende celleklon udtrykker alle de latente virale proteiner (7).

Epstein-Barr virus og non-Hodgkin-lymfom

EBV menes at spille en rolle for NHL af såvel B-, T- og NK-fænotype, men af pladshensyn vil nærværende gennemgang koncentrere sig om B-celle-NHL. Evidensen for, at EBV er associeret med NHL, hviler hovedsageligt på konsistente observationer af monoklonalt virus og ekspression af virale proteiner i de maligne celler (Tabel 1). Epidemiologisk er evidensen mere beskeden, dels fordi virus er ubikvitært, dels fordi epidemiologiske studier sjældent har indbefattet EBV -undersøgelse af tumor på trods af, at associationen er begrænset til visse NHL-subtyper. Fremhæves bør dog to prospektive serologiske undersøgelser, der viste, at forhøjede titre af IgG og IgM mod EBV -viral kapselantigen (VCA) ledsagedes af flerfold øget risiko for endemisk BL, henholdsvis NHL generelt (8, 9).

Proliferation af transformerede (immortaliserede) B-lymfocytter menes at være central for EBV 's rolle i NHL-udvikling. Hvis det cellulære immunsystems normale kontrol af EBV -inficerede lymfocytter bortfalder eller hæmmes, vil disse således kunne proliferere uhindret og give anledning til NHL. Analogt hertil er immunosuppression, primær (fx ataxia teleangiectatica) såvel som sekundær (fx organtransplantation og hiv/aids), en veletableret risikofaktor for forskellige former for EBV- positive NHL. Proliferation af EBV -inficerede kloner er dog næppe i sig selv tilstrækkelig til NHL-udvikling, og virus bidrager måske også på anden vis til patogenesen (10, 11).

Epstein-Barr virus og Burkitts lymfom

BL forekommer i en endemisk variant i det ækvatoriale Afrika (12), Sydøstasien og Papua New Guinea, men tillige i en sporadisk variant, der ses i resten af verden. Endemisk BL er særlig hyppig blandt børn, og tumorerne er ofte lokaliseret i ansigtet, mens sporadisk BL oftest debuterer i voksenalder med store abdominale tumorer (13). Histopatologisk kan de to varianter ikke skelnes fra hinanden, og translokation af c-myc- onkogenet, der er fælles for begge, synes at være central for patogenesen. Monoklonalt EBV kan påvises i op mod 90% af endemisk BL mod i 20-30% af sporadisk BL (3). Det vides ikke med sikkerhed, hvordan EBV kan afstedkomme BL. Knap 200-fold variation i forekomsten af EBV -positiv BL blandt børn i Uganda (tidlig EBV -infektion, malaria, høj BL-forekomst), Algeriet (tidlig EBV -infektion, ingen malaria, middel BL-forekomst) og Frankrig/USA (sen EBV -infektion, ingen malaria, lav BL-forekomst) tyder dog på, at tidlig infektion med både EBV og malaria øger risikoen for den endemiske variant. I en model foreslår man således, at hæmmet T-celle-funktion pga. kronisk malaria, der muliggør EBV -induceret B-celle-proliferation, skulle ligge til grund for tumor (14). Skønt risikoen for c-myc- translokation (såvel som for andre genetiske aberrationer) vil være øget ved uhindret proliferation, tyder molekylærbiologiske undersøgelser på, at c-myc er translokeret inden EBV -infektionen (11). Tilsvarende antyder fraværet af EBV og inaktivering af p53 og dermed deregulering af apoptose i sporadisk BL, at også andre mekanismer kan spille ind (15).

Epstein-Barr virus og non-Hodgkin-lymfom ved transplantation og hiv/aids

Undersøgelser har vist, at mellem 1% og mere end 20% af allogent transplanterede patienter får såkaldt posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) inden for ti år efter transplantationen (16). PTLD består af et spektrum af poly-, oligo- og monoklonale lymfoproliferationer (sidstnævnte er forenelige med NHL) induceret af EBV -reaktivering (17). Baggrunden for PTLD menes at være den tilsigtede hæmning af T-celle-funktionen, der skal hindre graftafstødning. De transformerede celler udtrykker adskillige immunogene virale proteiner (Tabel 1), hvorfor retablering af T-celle-funktionen kan bevirke regression af PTLD. EBV 's rolle i PTLD anses derfor for at være mest betydningsfuld i tidlige stadier af PTLD. På molekylært niveau menes EBV -betinget ekspression af apoptoseregulerende gener (BCL-6) at være involveret (18). Ud over ophævelse af immunosuppressionen har bl.a. cytotoksiske T-celler rettet mod EBV været anvendt med succes hos knoglemarvstransplanterede patienter (19). Transplantationsassocieret NHL var tidligere vanskelig at behandle pga. iatrogen immunparese, men udviklingen af monoklonale antistoffer (anti-CD20) har nu medført et betydeligt løft i behandlingen af disse patienter (20).

Også ved hiv/aids er risikoen for NHL markant forøget (21). Ved hiv-infektion ses altovervejende fire NHL-subtyper: sporadisk BL, diffus storcellet B-celle-lymfom (DLBCL), immunoblastisk B-celle-lymfom (karakteristisk lokaliseret til CNS) (IB) og primært effusionslymfom (PEL), der obligat også indeholder humant herpes virus 8 (Tabel 1) (22, 23). Fælles for de fire NHL-subtyper er, at monoklonalt EBV kan påvises i varierende grad i tumorerne. Diversiteten i genetiske aberationer og udtrykket af virale proteiner samt oprindelsen af den maligne B-celle gør en forskellig naturhistorie for de fire NHL-subtyper nærliggende, om end hiv-betinget B-celle-stimulation og immundefekt sandsynligvis er væsentlige (Tabel 1). Derudover formodes dysregulering af protoonkogener involveret i apoptose som BCL-2 og BCL-6 at være betydningsfulde ved udvikling af hiv-associeret NHL (13).

Helicobacter pylori og mucosa-associated lymphoid tissue-lymfomer

MALT betegner karakteristisk udseende, ekstranodale ansamlinger af lymfatisk væv i slimhinder. Begrebet MALT-lymfomer blev introduceret i 1983 af Isaacson & Wright, der bemærkede, at visse low grade gastrointestinale B-celle-lymfomer adskilte sig morfologisk fra tilsvarende nodale lymfomer og i stedet havde udtalte ligheder med MALT (24). MALT-lymfomer er siden beskrevet lokaliseret til flere organer, såsom lunger, spytkirtler, skjoldbruskkirtel og milt. MALT-lymfomer ses hyppigst i ventriklen, hvor der er meget stærk evidens for en sammenhæng med infektion med H. pylori. Epidemiologisk synes en høj prævalens af H. pylori at være korreleret til en høj forekomst af MALT-lymfom (25), men mere overbevisende er H. pylori- smitte vist at være forbundet med en seksfold øget risiko for senere at få en MALT-lymfom i ventriklen. MALT ses ikke normalt i ventriklen, hvor tyk mucosa og lavt pH sammen værner effektivt mod infektion. H. pylori kan dog overvinde denne forhindring og kolonisere ventriklen og her forårsage ulcussygdom og dannelse af MALT. I molekylærbiologiske undersøgelser har man vist, at MALT-lymfomer i ventriklen udvikles direkte fra sådanne evt. multifokale MALT-læsioner. I tilsvarende undersøgelser har man også kastet lys på H. pyloris rolle i MALT-lymfomets gradvise udvikling og transformation fra inflammatorisk polyklonal reaktion til indolent lymfom med bevaret MALT-arkitektur, som reagerer på antigene stimuli, og videre til aggressive storcellede lymfomer (DLCL) uden MALT-træk og med autonom vækst (Fig. 1 ). H. pylori påvises således i over 90% af indolente MALT-lymfomer, men kun i mindre end halvdelen af DLCL i ventriklen (27). I in vitro-studier har man videre påvist, at MALT-lymfomer stimuleres af specifikke H. pylori-strains, dog betinget af tilstedeværelse af T-hjælper-lymfocytter og kostimulerende molekyler (CD40 og CD40L). Foreneligt hermed tyder somatiske hypermutationer i MALT-lymfomceller på, at de maligne celler er kimcenterderiverede (marginal zone memory B-celler), har undergået selektion og stadig reagerer på antigene stimuli. MALT-lymfomcellernes antistoffer er ikke rettet mod H. pylori, men fungerer som autoantigener, og de transformerede maligne celler anses derfor for at være klonalt selekterede autoreaktive B-celler (26).

Lymfomernes udvikling og transformation er karakteriseret ved forskellige genetiske afvigelser, der antagelig opstår som følge af kombinationen af kronisk stimulation og vedvarende oksidativt stress som følge af inflammatorisk aktivitet. Tilstedeværelsen af disse afvigelser er således i et vist mål korreleret til behandlingsrespons (Fig. 1). Hyppigst forekommende er t(11;18), der ses i 30-40% af MALT-lymfomer, og som kendetegner lymfomer, der prolifererer uafhængigt af H. pylori (28). I ganske få tilfælde ses trisomi 3 eller mikrosatellitinstabilitet som eneste genetiske abnormitet, og i disse tilfælde er MALT-lymfomet typisk sta-dig afhængig af stimulation fra H. pylori. Andre genetiske aberrationer, fx Fas-mutation, mutation af p53 og deletion af p16 synes at være forbundet med transformation til DLCL (26).

En praktisk konsekvens af den påviste sammenhæng mellem H. pylori- infektion og MALT-lymfom i mavesækken er anvendelsen af antibiotisk behandling. Hovedparten af patien terne diagnosticeres i tidlige stadier (IE ), og antibiotisk eradikation af H. pylori fjerner MALT-lymfomet i op mod 80%, men langvarig opfølgning er ofte nødvendig (26). Nonrespondere og patienter med mere avancerede stadier kan behandles med lavdosis radioterapi af ventriklen eller total ventrikelresektion, hvilket giver en femårsoverlevelse på ca. 80% (29). Dissemineret sygdom uden for ventriklen behandles med kemoterapi, men med betydelig dårligere responsrater.

Humant T-celle lymfotroft virus type I og adult T-celle lymfom/leukæmi

Adult T-celle lymfom/leukæmi (ATLL) forekommer endemisk i visse dele af verden (bl.a. Japan og Central- og Vestafrika) og ses kun sjældent uden for disse områder (3). Humant T-celle lymfotroft virus type I (HLTV-I) er et retrovirus, der inficerer T-lymfocytter, og undersøgelser viser, at mere end 90% af ATLL-patienter er HTLV-I-seropositive ved diagnose, og at monoklonalt virus næsten altid kan påvises i de maligne celler. Sygdommen har lang latenstid, og patienterne bliver ofte smittet tidligt i livet, fx ved amning. Det er anslået, at HTLV-I-smitte indebærer 5% livstidsrisiko for at få ATLL (30, 31). Sygdommen har oftest et hurtigt fatalt forløb og responderer dårligt på kemoterapi. Virus' onkogene effekt skyldes det virale onkoprotein P40tax , der dels interagerer med den normale cellecyklus på adskillige planer, dels forårsager genetisk og kromosomal instabilitet (32).

Hepatitis C-virus, Simian-virus 40 og Borrelia burgdorferi

Også andre infektiøse organismer end EBV,H. pylori og HTLV-I formodes at kunne forårsage NHL, heriblandt hepatitis C-virus(HCV),Simian-virus 40 (SV40) og Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi). Skønt evidensen endnu er beskeden, skal disse kort omtales for fuldstændighedens skyld.

Man formodede oprindelig at HCV var lymfomagent, fordi uforholdsvis mange patienter med HCV -relateret kryoglobulinæmi fik NHL (33). Den foreslåede mekanisme er analog til H. pylori- associerede MALT-lymfomer, men formodningen har indtil videre været vanskelig at få bekræftet i epidemiologiske studier. I et nyere klinisk studie viste man dog, at effektiv behandling af HCV -infektion med interferon alfa 2-b hos patienter med marginal zonelymfom i milten bragte lymfomet i komplet remission hos syv ud af ni patienter, hvilket støtter formodningen om, at HCV -infektion er involveret i udviklingen af NHL (34).

SV40 har ved dyreforsøg vist sig at være særdeles onkogent og forårsager bl.a. lymfomer (35). Epidemiologiske og molekylærbiologiske undersøgelser har hidtil givet modstridende resultater mht. en evt. sammenhæng mellem SV40 og NHL hos mennesker. Senest er virus dog påvist hos mere end 40% af DLCL i to, tilsyneladende uafhængige studier (36, 37). Studierne er modtaget med en vis skepsis, og resultaterne er endnu ikke konfirmeret. Mekanismen menes at være integration af viral DNA i værtscellens DNA efterfulgt af inaktivering af tumorsupressorgener.

Man har længe formodet, at kronisk infektion med spirokæten B. burgdorferi øger risikoen for at få B-celle-lymfom i huden (CBCL) (38). Formodningen er blevet væsentligt bestyrket ved påvisning af B. burgdorferi- DNA i 20-40% af CBCL hos europæiske patienter. Patogenesen menes at være analog til MALT-lymfom induceret af H. pylori (39).

Infektiøse organismer og non-Hodgkin-lymfom - perspektiver og konsekvenser

Skønt man har haft formodningen længere, har man kun haft erkendelsen af, at kræft hos mennesker kan skyldes infektioner, i mindre end 50 år. NHL indtager her en særstilling, fordi EBV var det første humant onkogene virus, der blev isoleret (40). I dag tæller listen over infektiøse organismer, der med et vist belæg formodes at kunne lede NHL, de i artiklen syv nævnte forskellige virus og bakterier, men må forventes at vokse. Forståelsen af NHL som værende infektionsbetinget har givet ny vigtig indsigt i sygdommenes patogenese. Eksempelvis kan »infektionsbetingede« NHL-subtyper med få undtagelser forekomme både med og uden det infektiøse agens, fx EBV i BL, hvilket tyder på, at tumors fænotype ikke altid strikte afspejler ætiologien. Ligeledes er grænsen mellem reaktiv lymfoid proliferation, som det ses ved tidlig MALT-lymfom og polyklonal EBV -induceret proliferation og regelret monoklonal NHL blevet mere udflydende. En anden og ikke mindre væsentlig konsekvens af NHL's muligt infektiøse ætiologi er de nye behandlings- og forebyggelsesmuligheder, der tegner sig. Nogle af disse er allerede implementerede, eksempelvis eradikation af H. pylori ved MALT-lymfom og retablering af immunkompetence ved PTLD. Andre er på tegnebordet, og der pågår i øjeblikket en intens indsats for at udvikle vacciner, der er rettet mod tumorspecifikke klonale immunglobuliner, som udtrykkes af B-celle-lymfomer, såkaldte idiotyper, og i flere kliniske studier har man allerede rapporteret om lovende resultater. Der synes således at være store perspektiver for denne behandlingsform både for infektionsrelateret og ikkeinfektionsrelateret NHL (41).

Lars Munksgaard, Afdeling for Epidemiologisk Forskning, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S. E-mail: hhj@ssi.dk

Antaget den 6. november 2002.

Statens Serum Institut, Afdeling for Epidemiologisk Forskning, og

Odense Universitetshospital, hæmatologisk afdeling.

1. Cartwright R, Brincker H, Carli PM, Clayden D, Coebergh JW, Jack A et al. The rise in incidence of lymphomas in Europe 1985-1992. Eur J Cancer 1999; 35: 627-33.
2. Purtilo DT, Strobach RS, Okano M, Davis JR. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders. Lab Invest 1992; 67: 5-23.
3. Jaffe E, Harris N, Stein H, Vardiman J. World Health Organisation classification of tumours: pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2001.
4. Straus SE, Cohen JI, Tosato G, Meier J. NIH conference. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis, and management. Ann Intern Med 1993; 118: 45-58.
5. Lyons SF, Liebowitz DN. The role of