Infektionssygdomme med betydning for folkesundheden i Grønland

Infektionssygdomme er og har altid været en alvorlig trussel mod folkesundheden i Grønland. Til trods for en markant reduktion i dødelighed af infektionssygdomme siden 1950’erne er der fortsat høje forekomster af en række infektionssygdomme såsom akut og kronisk otitis media (OM), tuberkulose, andre luftvejsinfektioner, hepatitis B, gonorré og klamydia [1-5]. Samtidig har syfilis og hiv, som i en årrække har været sjældent forekommende i Grønland, i de senere år bredt sig i flere byer [6], og der opleves af og til udbrud af sjældne og alvorlige fødevarebårne infektioner som f.eks. trikinose og botulisme [7, 8]. I denne artikel beskriver vi nogle af de infektionssygdomme, som har særlig betydning for den grønlandske befolkning, og som det er vigtigt at have kendskab til for sundhedspersonale, der arbejder i Grønland.

TUBERKULOSE

I første halvdel af det 20. århundrede var tuberkulose (tb)-forekomsten meget høj i Grønland med over 2.000 tilfælde pr. 100.000 indbyggere mod 120 pr. 100.000 indbyggere i Danmark i 1920’erne [9]. I 1947-1948 udsendte Sundhedsstyrelsen to embedslæger til Grønland med det formål »at skaffe autentiske oplysninger om sundhedstilstanden, og for at komme med forslag til, hvilke sundhedsmæssige foranstaltninger, der måtte anses for nødvendige«. Deres anbefalinger samt et forsøg med bacille Calmette-Guérin (BCG)-vaccination i Grønland i 1949 medførte en række målrettede indsatser, herunder opførelse af Dronning Ingrids Sanatorium i Nuuk i 1954, indførelse af BCG-vaccine i børnevaccinationsprogrammet i 1955 og indretning af et røntgenskib i 1956, Misigssut, som man i de næste 17 år sejlede langs Grønlands kyst med og undersøgte befolkningen for tb. Disse indsatser og muligvis ændringer i sociale forhold og ernæring resulterede i et fald i antal tb-relaterede dødsfald fra ca. 1.000 pr. 100.000 indbyggere i 1924-1933 til ca. 200 pr. 100.000 indbyggere i 1955-1959 [10]. I 1980’erne var tb-forekomsten faldet til et foreløbigt lavpunkt med kun 34 tilfælde pr. 100.000 indbyggere [11]. Opfattelsen på det tidspunkt var, at tb-situationen var under kontrol, hvorfor de fokuserede indsatser blev reduceret, og BCG-vaccination taget ud af børnevaccinationsprogrammet i 1991.

Fra 1990’erne steg forekomsten af tb dog igen til et nyt højdepunkt i 2010, hvor forekomsten var 205 pr. 100.000 indbyggere. Dette medførte fornyede indsatser mod tb, inklusive genindførelse af BCG-vaccinen i 1997. Antallet af tb-tilfælde er siden faldet til 49 anmeldte tilfælde i 2018 svarende til 88 pr. 100.000 indbyggere [12], hvilket dog fortsat placerer Grønland som et land med høj tb-forekomst ifølge WHO’s definition (> 20 pr. 100.000 indbyggere). Figur 1 viser tb-incidensen i Grønland i årene 1956-2018.

Tb i Grønland forekommer overvejende blandt unge i alderen 15-34 år og personer > 45 år, sygdommen er hyppigst blandt mænd og ses altovervejende som lungetuberkulose (95% i 2016-2017) [11]. Forekomsten er højest i Syd- og Østgrønland. Resistens er sjælden, og der er kun set to tilfælde af multiresistente stammer i henholdsvis 2010 og 2018. I årene 2014–2017 var kun ét af alle tb-tilfælde (0,4%) hos et barn under fem år, og otte tilfælde (3%) hos børn i alderen 5-14 år. Selvom tb-tilfælde altovervejende forekommer blandt unge eller voksne, smittes børn fortsat med tb-bakterien i Grønland. I 2005-2007 gennemførte man en screeningsundersøgelse af skolebørn i alderen 5-17 år i Østgrønland, Sydgrønland og Sisimiut i Vestgrønland [13]. Ud af 2.231 skolebørn (25% af alle skolebørn i landet) var 8,1% latent inficerede med tb. Neonatal BCG-vaccine har været en del af børnevaccinationsprogrammet siden 1955, undtagen som nævnt i perioden 1991-1997. Studier i Grønland af børn født før, i og efter denne periode har vist, at neonatal BCG-vaccine beskytter mod såvel latent som aktiv tb [14].

Siden 1950’erne har det grønlandske sundhedsvæsen udarbejdet nationale tb-strategier. Den nyeste, der dækker årene 2017-2021, er en forlængelse af tidligere strategier og er bl.a. udarbejdet på baggrund af anbefalinger fra et ekspertgruppebesøg fra WHO, Statens Serum Institut og Lungeforeningen i juni 2016. I erkendelsen af, at tb er en socialmedicinsk sygdom, som sundhedsvæsenet ikke kan eliminere alene, er særlige fokusområder i strategien tidlig diagnostik, gennemførelse af behandling, målrettede screeninger og samarbejde på tværs af sektorer og institutioner [15].

Selvom der har været opmærksomhed på tb i Grønland siden 1950’erne, er sygdommen fortsat en udfordring, som kræver kontinuerligt fokus med opmærksomhed på symptomer blandt befolkningen og i sundhedsvæsenet.

OTITIS MEDIA

Siden uddannede læger kom til Grønland for første gang, har de rapporteret om problemer med OM. Den første rejsende øre-næse-hals (ØNH)-specialist i Grønland var Vagn Melton, der i 1950’erne på en tremåneders bådtur langs Grønlands vestkyst så 929 patienter, hvoraf 50% var børn, og 16% af dem havde kronisk øreflåd [16]. Denne rejse resulterede i årlige ØNH-besøg, og siden 1962, efter et besøg af audiologen Christian Røjskjær, har der været gennemført årlige audiologibesøg. Øreoperationer blev introduceret i Grønland i 1998, og i 2005 fik Grønland en fast ØNH-overlæge ansat på Dronning Ingrids Hospital i Nuuk.

Siden 1980'erne er der blevet udført flere populationsbaserede undersøgelser, som alle har vist høj forekomst af OM, og de høremæssige og sociale konsekvenser er beskrevet [1, 17-19]. Prævalensen af OM har konsekvent været højere end 4%, hvilket ifølge WHO-kriterierne kræver akut handling fra sundhedsmyndighederne. I en langtidsfollowupundersøgelse i 2009 fandt man kumulative hyppigheder af kronisk suppurativ OM (CSOM) på 14-17% blandt børn og unge i alderen 11-24 år. Af disse havde 91% et permanent høretab > 15 dB og et mediant høretab på 27-36 dB afhængigt af de testede frekvenser [20, 21]. I de samme kohorter fandt man en udtalt dynamisk karakter af CSOM med spontane helingsrater af trommehinden på 39-75% afhængigt af de anvendte definitioner [22]. På trods af heling resulterer CSOM dog stadig i en høj forekomst af permanent høretab (Figur 2 ) [21].

OM er en forudsætning for udvikling af CSOM, men risikofaktorer for begge er de samme i Grønland. Disse inkluderer tidlig og massiv nasofaryngeal kolonisering med potentielt patogene bakterier, primært H. influenzae og S. pneumoniae (den 13-valente pneumokokvaccination blev først indført i børnevaccinationsprogrammet i Grønland i 2010), forældres (odds ratio (OR) = 1,83), søskendes (OR = 1,62) og forældres plus søskendes (OR = 2,56) OM-historie, trange boligforhold (OR = 5,55), lang periode udelukkende med amning (> 4 måneder) (OR = 2,47), nylig akut infektionssygdom (p = 0,03), manglende hukommelse for amning (p = 0,003), pasning i daginstitution (hazard ratio (HR) = 3,18), rygning i hjemmet (HR = 4,56), moder, der har har haft purulent øreflåd (HR = 3,27), mange øvre luftvejsinfektioner (HR = 1,19) og at være inuit (HR = 5,56) [16]. Desuden er ung alder ved første OM-episode stærkt forbundet med risiko for udvikling af senere CSOM. En undersøgelse af miljømæssige risikofaktorer for udvikling af OM hos grønlandske børn i deres første fire leveår har bekræftet risikofaktorer såsom moders OM-tendens (HR = 1,70, 95% konfidens-interval (KI): 1,11-2,59), moders rygevaner: aktuelt (HR = 2,47; 95% KI: 1,45-4,21) og tidligere (HR = 2,00; 95% KI: 1,19-3,36) samt antal rygere i husstanden (HR = 1,17; 95% KI: 1,05-1,31) [23].

OM har stor helbredsmæssig betydning pga. de udviklingsmæssige og sociale konsekvenser, som følger af høretab og kronisk øreflåd. I en undersøgelse om sundhedsadfærd hos 2.273 grønlandske skolebørn rapporterede 5% således at have en sådan grad af hørenedsættelse, at de slet ikke var i stand til at følge undervisningen i skolen [19]. De sociale konsekvenser for 27 familier med børn, der led af OM og CSOM, blev undersøgt i en kvalitativ interviewundersøgelse. Fokus var på familiernes oplevelser med at have børn med OM samt forventninger til sundhedsvæsenets behandlingstilbud, og resultaterne viste markante tegn på skyld, skam og social isolation samt frustration over sundhedsvæsenets indsats [24]. De grønlandske sundhedsmyndigheder arbejder for tiden med mulige initiativer til håndtering af denne sundhedsmæssige udfordring.

SEKSUELT OVERFØRTE INFEKTIONER

De første tilfælde af seksuelt overførte infektioner (SOI) blev diagnosticeret i Grønland i henholdsvis 1864 (gonorré) og 1872 (syfilis). I 1970’erne var begge sygdomme hyppige i Grønland, hvor man havde den højeste forekomst af gonorré og syfilis i Arktis på henholdsvis 42.000 og 2.500 pr. 100.000 [25]. I 1985 konstateredes det første tilfælde af hiv-infektion hos en biseksuel mand, der var smittet i Danmark, og i de efterfølgende år blev yderligere 13 personer diagnosticeret med hiv, og mindst to var smittet lokalt [25]. Af frygt for en hiv-epidemi blev omfattende overvågnings- og kontrolforanstaltninger over for både hiv og øvrige SOI iværksat i de efterfølgende år. F.eks. blev 30% af befolkningen testet for hiv inden 1991, og yderligere 32 personer blev diagnosticeret med hiv, heraf 11 kvinder og to børn, der var født af hiv-positive mødre. Nye hiv-tilfælde forekom dog fortsat, men hvor de første tilfælde som oftest skyldtes homoseksuel smitte, var et stigende antal nu blevet smittet heteroseksuelt [25]. Udbrud af heteroseksuel hiv-transmission hos ældre, socialt marginaliserede personer blev f.eks. erkendt i Sisimiut og Nuuk i 1994-1997. Indtil 2011 var i alt 171 personer fundet hiv-positive, og 67 af dem var fortsat bosat i Grønland. Medianalderen ved diagnose var 46 år (25-75%, spændvidde: 34-56 år), 78% var smittet i Grønland og 74% gennem heteroseksuel kontakt [25]. Forekomsten af nye tilfælde var 0,08 pr. 1.000, og hiv-prævalensen i befolkningen var 0,15%, hvilket svarede nogenlunde til incidens og prævalens af hiv i Danmark. I et spørgeskemastudie med hiv-inficerede personer publiceret i 2012 bekræftedes det, at hiv i Grønland primært var en sygdom blandt voksne, heteroseksuelle og ofte socialt marginaliserede personer [26].

De omfattende indsatser mod hiv i slutningen af 1980’erne såsom flerårige landsdækkende massescreeninger med partneropsporinger, løbende opdateringer af behandlingsretningslinjer, fokus på information om kønssygdomme og åbning af kønssygdomsklinikker havde målbar effekt på forekomsten af de øvrige SOI. Indtil midten af 1990’erne sås der et fald i gonorréforekomsten, og syfilis blev stort set udryddet [6]. Gonorré- og klamydiaforekomsten steg dog igen i starten af 2000’erne, og trods gentagne forsøg på at forebygge spredning af SOI i Grønland med kampagner, skoleundervisning og undervisning af sygeplejersker i 1990’erne og 2000’erne [5, 27, 28] er sygdommene fortsat et stort problem. I 2018 var forekomsten af gonorré således 1.920 pr. 100.000 indbyggere i Grønland sammenlignet med 58 pr. 100.000 indbyggere i Danmark og forekomsten af klamydia 5.540 pr. 100.000 indbyggere i Grønland sammenlignet med 575 pr. 100.000 indbyggere i Danmark [29, 30].

I 2012 blev der noteret en uventet stigning i forekomsten af syfilis. Hvor der ingen tilfælde var i årene før 2010, var forekomsten i 2014 steget til 85,3 pr. 100.000 [6]. Selvom dette medførte øget fokus på syfilis, er antallet af nye tilfælde fortsat stigende, især blandt unge på 15-25 år og med ligelig fordeling blandt mænd og kvinder. Tilfælde af kongenit syfilis er set. I 2018 blev der anmeldt 138 tilfælde af syfilis, hvilket svarer til en forekomst på ca. 250 pr. 100.000 indbyggere [29]. Til sammenligning var der i Danmark i 2018 526 anmeldte tilfælde, hvilket svarer til en forekomst på 9,3 pr. 100.000 indbyggere [30]. I samme periode (2012-2018) blev der i Grønland årligt diagnosticeret 2-6 nye tilfælde af hiv, hvoraf flere var hos yngre personer [29]. Sammenholdt med forekomsten af de øvrige SOI har det givet anledning til bekymring for, om hiv vil spredes til yngre grupper i samfundet.

Den stigende forekomst af flere SOI og konsekvenserne heraf, debatteres i Grønland. Der lader til at være bred enighed om, at bekæmpelsen skal komme indefra, hvor der skal tages særlige hensyn til kulturelle forhold i forbindelse med implementering af kampagner og vidensdeling. Der er således holdepunkter for, at seksuel sundhed kommer til at fylde mere på den sundhedspolitiske dagsorden fremover.

Korrespondance: Anders Koch. E-mail: ako@ssi.dk
Antaget: 11. marts 2020
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. juni 2020
Interessekonflikter: ingen.
Taksigelser: Henrik L. Hansen, landslægeembedet, Grønland, takkes for tilladelse til gengivelse af tegning fra det Grønlandske Sundhedsvæsens kampagne mod tuberkulose.