Infektiøs endokarditis

Infektiøs endokarditis (IE) antages at have en dødelighed på 100% uden behandling [1]. Sygdommen har været kendt siden midten af det 19. århundrede, men særligt gennem de seneste 10-20 år er der rapporteret betydelig ændret epidemiologi med samtidig udvikling af både diagnostik og behandling af IE, hvilket er grundlaget for denne statusartikel [2, 3]. Figur 1 opridser nogle af de landvindinger, der er sket igennem tiden. Vi fokuserer på ændringer i den kliniske præsentation og karakteristik af patienter med IE over tid, mens kliniske fund og diagnostisk udredning kun beskrives i mindre grad. Endelig præsenteres nye behandlingsprincipper og perspektiverne af disse.

Definition og patogenese

IE defineres som infektion af endokardiet eller protesemateriale i hjertet (typisk hjerteklapprotese eller pacemakerelektroder). Patogenesen forklares ved, at bakterier under bakteriæmi adhærerer til vulnerabelt og/eller beskadiget endokardium eller implanteret protesemateriale. Ved større vegetationer kan elementer løsrives og sprede infektionen til øvrige dele af kroppen. Infektionen kan medføre destruktion af hjerteklapperne med insufficiens og akut hjertesvigt til følge. Spredning af infektion til det perivalvulære væv kan medføre, at hjerteklappen løsner sig fra det omgivende væv. Langt overvejende afficeres klapper/endotel i den venstre del af hjertet eller protesemateriale (overvejende pacemaker, men også klapprotese) på højre side af hjertet (ca. 90%).

Sygdomspræsentation

Patienter med IE kan præsentere sig akut eller subakut. Den akut påvirkede patient indlægges typisk med sepsis med relativt kort sygdomsvarighed eller med akut hjertesvigt på baggrund af hjerteklapdestruktion. Infektionsspredning til hjertets atrioventrikulær (AV)-knude kan medføre tredjegrads AV-blok. Andre hyppige debutsymptomer er betinget af septiske infarkter til andre organer, typisk i form af apopleksi, nyre-, knogle- eller miltinfarkt.

Den subakutte patient med IE præsenterer sig ofte med mere uspecifikke klager i form af subfebrilia, nattesved, vægttab, træthed, åndenød, muskel- og ledsmerter eller anæmi (som led i kronisk sygdom). I disse tilfælde er diagnosen ofte betydeligt forsinket på grund af de uspecifikke symptomer, og hyppigt ledsages IE af anden primær eller sekundær infektion som urinvejsinfektion, pneumoni, spondylodiskitis, anden proteseinfektion eller infektion i centralnervesystemet.

Epidemiologi

Incidensen af IE ligger på 8-12 tilfælde/100.000 personår, svarende til 650-700 tilfælde årligt i Danmark [4-6]. Incidensen afhænger af køn og alder, men højest incidens findes blandt mænd i alderen 70-79 år [7]. På tværs af geografi og tid er det vist, at mænd udgør ca. to tredjedele af alle IE-tilfælde. Dødeligheden ved IE under indlæggelse varierer er mellem 20 og 25% i populationsbaserede studier [8, 9]. I absolutte estimater har dødeligheden under indlæggelse været stabil over de seneste årtier, men tages udviklingen i patientdemografien i betragtning, synes dødeligheden at være faldende [4]. Flere studier har peget på, at incidensen af IE er stigende. Et studie fra danske landsdækkende registre har for nylig vist en tilsvarende stigende incidens også blandt patienter uden pacemaker eller hjerteklapprotese [5]. En større klinisk bevågenhed og ekkokardiografisk screening ved visse bakteriæmier kan være en del af forklaringen på den stigende incidens [10-13], men flere risikofaktorer i den generelle befolkning synes også mere prævalente nu end tidligere.

Figur 2 viser udviklingen i de almindeligste patientkarakteristika hen over tid. I den præantibiotiske æra var den typiske præsentation af en patient med IE en relativt ung mand med reumatisk hjertesygdom [3, 14]. Flere risikofaktorer for IE er blevet mere prævalente i baggrundsbefolkningen og kan være en mulig forklaring på den stigende incidens af IE. Befolkningen er generelt blevet ældre, og på tværs af landegrænser har alder vist sig at være en betydende risikofaktor for IE. Yderligere får et større antal patienter implanteret pace device eller hjerteklapprotese end tidligere. Dertil er incidensen af patienter i dialyse stigende både i Europa og USA med en årlig stigning på omkring 2%. Anlæggelse af katetre og gennemførelse af dialyse giver risiko for peritonitis og bakteriæmi og dermed for udvikling af IE [15, 16]. Personer med et intravenøst (i.v.) stofmisbrug udgør en relativt lille andel af alle patienter med IE i Danmark (< 5%) [17]. Dette er betydeligt højere i USA, hvor personer med i.v.-stofmisbrug udgør 10-15% af patienter med IE [4].
Sideløbende med ændringer i typiske patientkarakteristika er der påvist en ændring i sammensætningen af den mikrobiologiske ætiologi. Aktuelt er de hyppigste mikrobiologiske ætiologier Staphylococcus aureus, streptokokker eller Enteroccocus faecalis og udgør samlet set mere end 75% af alle IE-tilfælde [18]. Inden for de seneste 20 år har man set et skift imod, at stafylokokker og særligt S. aureus er den hyppigste ætiologi, mens streptokokker er mindre hyppigt forekommende [18]. S. aureus er årsag til ca. 25% af alle IE-tilfælde, hvor meticillinresistent S. aureus-IE udgør et forsvindende lille problem i Danmark, mens det flere steder i udlandet udgør et væsentligt problem for behandlingen [4].

Ætiologien til IE varierer også afhængig af patienten, hvor det f.eks. blandt patienter med proteseklap-IE ses, at S. aureus og E. faecalis er mere prævalente [19]. Patienter med E. faecalis-IE er typisk ældre end patienter med IE med anden mikrobiologisk ætiologi. For både proteseklap- og pacemaker-IE er koagulasenegative stafylokokker betydeligt mere prævalente sammenlignet med nativ klap-IE, og generelt observeres en større variation af mikrobiologiske ætiologier ved implanteret materiale [19-21]. Figur 3 er en skematisk illustration af fordelingen af mikrobiologisk ætiologi ved IE i den vestlige verden.

Antibiotisk forebyggelse af infektiøs endokarditis

Der har gennem tiden været meget opmærksomhed på risikoen for IE i forbindelse med tandlægeindgreb, og hvorvidt antibiotisk profylakse bør gives til særligt udsatte patientgrupper i forbindelse med sådanne indgreb. Evidensen er sparsom, og aktuelt anbefales det, at patienter i høj risiko for IE (hjerteklapprotese, visse medfødte hjertesygdomme og patienter med tidligere IE) tilbydes antibiotisk profylakse forud for »blodige« tandlægeindgreb og andre indgreb i inficerede områder [22, 23]. I Storbritannien blev retningslinjer fra National Institute for Health and Care Excellence publiceret i 2008. De anbefalede, at antibiotisk profylakse forud for tandlægeindgreb ikke blev administreret til nogen patientkategorier (Figur 1). Danske nationale retningslinjer ligger på linje med de europæiske kardiologiske retningslinjer, om at patienter i høj risiko for IE tilbydes antibiotisk profylakse forud for tandlægeindgreb, som kan medføre blødning, men at dette ikke bør tilbydes forud for urologiske, bronkoskopiske eller gastrointestinale procedurer (fraset ved pågående infektion i området for indgrebet, eller hvis der i øvrigt anbefales antibiotisk profylakse ved den pågældende procedure) [22].

Diagnostik

Overordnet set kræver en sikker IE-diagnose, at der både er en IE-typisk bakteriæmi og en billeddannende modalitet suspekt for IE (typisk ekkokardiografi). Tidsforskudte sæt af bloddyrkninger er essentielle for vurdering af graden af bakteriæmi. Dette må gøres med relativt korte tidsintervaller, hvis patienten er akut påvirket. Førstevalg af billeddannende modalitet er ekkokardiografi, hvor transtorakal ekkokardiografi udføres på lav klinisk mistanke. Såfremt der er høj klinisk mistanke (IE-typisk bakteriæmi, feber og hjertesvigt, uafklaret infektion og emboli, feber og mislyd, uafklaret feber), bør der yderligere foretages transøsofageal ekkokardiografi [22]. Diagnostisk udredning suppleres ofte med PET-CT, som er særligt relevant hos patienter, som har hjerteklapprotese eller pace device, og som er mistænkt for IE [22, 24]. Tabel 1 angiver fordele og ulemper ved de typisk brugte skanningsmodaliteter. Ved mistanke om abscesdannelse, især ved proteseklap-IE, er supplerende hjerte-CT ofte værdifuld. Internationale og danske retningslinjer anbefaler, at diagnostik og behandling varetages af et multidisciplinært »endokarditisteam« – f.eks. med deltagelse af kardiolog, thoraxkirurg, klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner [22, 25].

Behandling

Behandlingen af IE beror på to principper: 1) antibiotisk behandling eventuelt suppleret med 2) hjertekirurgi. Siden 1940’erne har den antibiotiske behandling bestået af langvarig i.v.-behandling med fortrinsvist baktericide antibiotika. Behandlingen har typisk en varighed på 4-6 uger afhængig af den mikrobiologiske ætiologi, og hvorvidt infektionen er på native eller proteseklapper.

I et dansk randomiseret kontrolleret studie undersøgte man, om i.v.-antibiotisk behandling var påkrævet under hele behandlingen af IE [26]. Patienter med stafylokok-, streptokok- eller E. faecalis-IE og med infektionskontrol blev randomiseret til vanlig behandling (fortsat i.v.-behandling) eller overgang til peroral antibiotisk kombinationsbehandling. Resultatet viste, at peroral antibiotisk kombinationsbehandling var noninferior til i.v.-behandling med hensyn til det primære sammensatte endepunkt: død, emboli, tilbagefald af bakteriæmi og uplanlagt hjertekirurgi [26]. Langtidsopfølgning af disse patienter viste, at overgang til peroral antibiotisk kombinationsbehandling havde en statistisk signifikant lavere forekomst af det primære endepunkt [27].

Disse resultater har medført ændringer i de nationale retningslinjer og forventes indført i kommende fornyede europæiske retningslinjer. Med muligheden for at omlægge den antibiotiske behandling til peroral administration kan de fleste patienter overgå til ambulant kontrol i det afsluttende behandlingsforløb. Dette betyder færre indlæggelsesdage og deraf potentielt færre hospitalserhvervede komplikationer. Endelig er det vores erfaring, at mange patienter bliver psykisk belastet af lang indlæggelse, og at overgang til et ambulant forløb forbedrer patientoplevelsen. Inden for de næste 5-10 år er der planlagt færdiggørelse af flere randomiserede kliniske studier fra Danmark og udlandet, der undersøger, hvorvidt den antibiotiske behandlingsvarighed kan forkortes [28].

Indikationer for kirurgi er overordnet inddelt i tre grupper: 1) udvikling af hjertesvigt, 2) manglende infektionskontrol og 3) forebyggelse af embolisering fra vegetationer. Indikationerne for kirurgi er enslydende i internationale retningslinjer. Andelen af patienter, der opereres under indlæggelse, er 20-25% i populationsbaserede studier [29]. Der har været megen debat om, hvornår kirurgi bør gennemføres i IE-forløbet (tidlig vs. sen kirurgi). Der er gennemført et enkelt mindre, randomiseret studie fra Sydkorea i 2012 blandt patienter med venstresidig IE med vegetation > 10 mm [30]. Studiet inkluderede i alt 76 patienter og indikerede, at tidlig kirurgi var forbundet med en reduktion i det samlede endepunkt (embolisering og død) sammenlignet med konventionel behandling [30].

Konklusion

IE er en af de mest alvorlige infektionssygdomme, og flere undersøgelser har påvist en stigende incidens. Patientdemografien har ændret sig, så populationen nu er ældre og med højere grad af komorbiditet end tidligere. Diagnostikken er væsentligst baseret på påvisning af bakteriæmi og på kardiel billeddannelse, oftest inkluderende flere billedmodaliteter. Endelig har den behandlingsmæssige tilgang ændret sig, efter at et dansk studie påviste, at delvis peroral antibiotisk behandling var ligeværdig med udelukkende i.v.-behandling hos en stor del af patienterne. Herudover pågår studier af afkortet antibiotisk behandling.

Korrespondance Lauge Østergaard. E-mail: laugeoestergaard@gmail.com
Antaget 24. januar 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 21. marts 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V10210751