Content area

|
|

Ingen evidens for rutinemæssig anvendelse af tourniquet til ortopædkirurgi

Forfatter(e)
Jesper Røjskjær, Nicolai Bang Foss & Billy Bjarne Kristensen Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital



Den kirurgiske tourniquet er blevet anvendt siden romertiden ved amputationer på sårede soldater. I 1864 blev den første gang anvendt til at skabe et blodtomt operationsfelt ved kirurgi, og i 1904 introduceredes den første pneumatiske tourniquet [1].

I dag bruges kirurgisk tourniquet primært ved ønsket om et blodtomt operationsfelt med bedre overblik og dermed lettelse af den ortopædkirurgiske procedure. Anvendelse af tourniquet i forbindelse med kirurgi er dog ikke uden risiko. Lokale komplikationer som nerveskade og smerter fra tourniquet -området, sjældnere fænomener som rabdomyolyse, digital nekrose, hudskader samt ændringer i koagulabilitet, respiration og hæmodynamik, kan forekomme [2, 3].

Et generelt kendskab til anbefalinger om, hvordan tourniquet bør anvendes, synes ikke at have stor udbredelse blandt ortopædkirurger. Eksempelvis mente britiske ortopædkirurger ikke, at brugen af tourniquet havde nogen betydning for komplikationsraten og det postoperative forløb efter knæartroskopi [4]. Blandt uddannelsessøgende britiske ortopædkirurger var kendskabet til kliniske retningslinjer for og mulige komplikationer ved anvendelse af tourniquet suboptimalt [5], og i et canadisk studie brugte kirurgerne et langt højere tourniquet -tryk end anbefalet [6].

Denne statusartikel har til formål at opdatere evidensen for brugen af den kirurgiske tourniquet . Herunder hvilke komplikationer og forholdsregler klinikeren bør være opmærksom på.

Der er foretaget systematisk litteratursøgning i PubMed, Embase, Google scholar og Cochrane Library. Følgende søgeord er brugt: tourniquet, evidence, postoperative pain, anaesthesia, complications og nerve injury . Desuden er de fundne artiklers referencer gennemlæst for at finde relevante artikler, der ikke fremkom ved søgestrategien.



INDIKATIONER OG EVIDENS

Tourniquet anvendes til at skabe et blodtomt operationsfelt for kirurgen, således at den tekniske præcision forbedres, og operationstiden mindskes. Imidlertid findes der ikke evidens for, at brug af tourniquet nedsætter operationstiden, forbedrer resultatet eller mindsker det samlede blodtab ved fod- og ankelkirurgi, knæalloplastik, knæartroskopi og kirurgi på overekstremiteterne, mens den øgede komplikationsrate er påvist i flere randomiserede kliniske studier (RCT) [7-10] (Tabel 1 ). For overekstremitetskirurgi foreligger der ikke studier af tilstrækkelig metodisk kvalitet til, at man kan fastslå tourniquet's indflydelse på operationstiden [7].

PATOFYSIOLOGI

Den pneumatiske tourniquet appliceres med et konstant tryk, som er højere end det systoliske blodtryk. Den patofysiologiske indvirkning på det underliggende væv består af mekanisk deformation af vævet, ødemdannelse og iskæmi [1, 11, 12].

Ved nerveskader synes den mekaniske faktor at være af størst betydning. Anatomisk ses en fysisk forflytning af de ranvierske knuder i det underliggende akson [1]. Således afhænger risikoen for nerveskade og sværhedsgraden af denne af det applicerede tourniquet -tryk [1, 11, 12].

Under og distalt for tourniquet -anlæggelsen opstår der iskæmi med følgende laktatstigning og vævsskader i bl.a. muskler og hud [1, 11, 12].

Systemisk ses en frigivelse af laktat, kalium og CO2 fra den afklemte ekstremitet efter deflation, hvilket i minutterne efter fører til et øget iltforbrug og CO2 -produktion på hhv. 55% og 80%. Den rapide stigning i CO2 er associeret med en kraftig stigning i cerebral gennemblødning og intrakranielt tryk [11, 12].



MANCHETSTØRRELSE OG -BREDDE

En bred manchet kan stoppe blodtilstrømningen ved et lavere tryk end en smal, da det samlede tryk fordeles over et større areal. Derfor rekommanderes det, at manchetten er bredere end halvdelen af diameteren på den ekstremitet, som den påsættes. Endvidere kan en manchet, som er tilpasset efter formen på ekstremiteten, stoppe blodtilstrømningen ved et lavere tryk end en cylindrisk manchet [1, 11, 13, 14]. Pga. det øgede antal overvægtige i befolkningen vil der i klinisk praksis være behov for mange forskellige manchetstørrelser.

OPTIMALT TOURNIQUET-TRYK

Patientens systoliske blodtryk bliver i vid udstrækning anvendt som basis for tourniquet -trykket, hvortil man så lægger en margin for at sikre blodtomheden. I kliniske retningslinjer for brug af pneumatisk tourniquet anbefales det, at trykket indstilles på basis af limb occlusion pressure (LOP) (Tabel 2 ). LOP kan findes ved at placere en saturationsmåler distalt på ekstremiteten, herefter øges trykket i manchetten langsomt, indtil pulsen forsvinder. Når pulsen er forsvundet, har man fundet LOP.

Anvendelse af LOP er en ganske simpel manøvre, som har den store fordel, at trykket individualiseres, og man kan applicere det mindst mulige tryk, der skaber blodtomhed hos den enkelte patient,

ANVENDELSESTID

Tourniquet -tiden er også en væsentlig faktor for risikoen for nerveskader og andre komplikationer, hvorfor denne ikke bør overstige to timer [11, 15].

KOMPLIKATIONER
Lokale komplikationer
Nerveskader

De fleste nerveskader, der er opstået efter brug af tourniquet , er af forbigående karakter. Ofte er der dog tale om en lang remissionsperiode på op til seks måneder [1]. I 1980'erne, hvor den pneumatiske tourniquet endnu ikke var standard, og højere inflationstryk var almindelige, sås denervation i 71% af underekstremitetskirurgien og 77% af overekstremitetskirurgien ved efterfølgende elektromyografi [1]. Efterfølgende har overekstremiteten også vist sig at være mest udsat for nerveskader med n. radialis som den hyppigst ramte [12].

I et deskriptivt studie med 1.001 patienter, der gennemgik total knæalloplastik med en tourniquet -tid på mere end to timer, blev der fundet en incidens af neurologiske komplikationer på 7,7%, hvoraf 1% havde varige skader i form af sensorisk eller motorisk dysfunktion [15].

Hudskader, digital nekrose og rabdomyolyse

Hudskader opstår som følge af hudfolder under manchetten, friktion eller tryk fra manchetten, men er en relativt sjælden komplikation. Børn er på grund af deres mere sårbare hud hyppigere udsat for hudskader end voksne [11]. Digital nekrose pga. iskæmi forekommer meget sjældent, når der anvendes regulerbar pneumatisk tourniquet [11]. Ligeledes er rabdomyolyse en uhyre sjælden, men til gengæld potentielt alvorlig komplikation, der kan opstå som følge af skeletmuskelskader sekundært til iskæmi [11].

Systemiske komplikationer

Bilateral blodtomhed på underekstremiteterne kan øge blodvolumen med 15%, og der er beskrevet hjertestop i forbindelse med inflation af tourniquet [11, 12]. Det er ikke dokumenteret, at tourniquet øger risikoen for dyb venetrombose (DVT) trods flere beskrevne tilfælde af lungeemboli i forbindelse med inflation og deflation [11, 12]. Endelig er der påvist øget koagulabilitet umiddelbart efter deflation, som afløses af en kort trombolytisk periode. Brugen af tourniquet er derfor relativt kontraindiceret hos patienter med DVT, alvorlig karsygdom og koagulationsforstyrrelser [11, 12].

GENER
Postoperative smerter

Ved knæartroskopi med operationstid over 30 minutter, total knæalloplastik og ankelfrakturkirurgi har man i RCT-studier påvist signifikant større postoperativ smerte ved brug af tourniquet end uden [16, 17]. Smerterne var primært lokaliseret til området under manchetten, men post- tourniquet -syndrom, som er karakteriseret ved forlænget postoperativ smerte, ødem og stivhed samt følelsesløshed og svaghed i ekstremiteten ses også. Dette fænomen menes primært at skyldes iskæmi i den underliggende skeletmuskulatur og kun i mindre grad mekanisk tryk [11, 12].

DISKUSSION

Ifølge mange klinikere bedrer brug af tourniquet arbejdsforholdene ved en lang række ortopædkirurgiske indgreb ved at skabe blodtomhed og derved bedre det visuelle overblik. Imidlertid er evidensen for dette begrænset, idet de få foreliggende studier er af tvivlsom metodisk kvalitet pga. manglende blinding, dårligt beskrevet randomisering og for små patientpopulationer [7-10].

Et andet argument for brug af tourniquet er begrænsning af blodtab, der ofte er et betydeligt problem ved total knæalloplastik. Men selvom en tourniquet kan begrænse det peroperative blodtab signifikant, er der ingen forskel på det samlede blodtab eller behovet for blodtransfusion, hvis brug af tourniquet udelades [18].

Når der anvendes tourniquet , anbefales det at minimere tourniquet -tiden, at trykket sættes ud fra LOP, og at manchetten tilpasses den aktuelle ekstremitet for derved at minimere risikoen for tourniquet -relaterede komplikationer. Man har i flere studier [4, 6] dokumenteret, at LOP trods generelle anbefalinger sjældent anvendes af ortopædkirurger. Dette har muligvis sin årsag i manglende kendskab til potentielle komplikationer [5].

En måde at minimere tourniquet -tiden på er at deflatere peroperativt, når behovet for blodtomhed ikke længere er afgørende. Ved total knæalloplastik har denne manøvre desuden vist sig at give et signifikant mindre fald i postoperativt hæmoglobinniveau i forhold til deflation efter, at sidste sutur er sat [18].

I takt med det stigende antal af overvægtige patienter forestår der en udfordring i brug af manchetter af passende størrelse og form, da disse patienters ekstremiteter vil kræve større tryk, for at man kan opnå blodtomhed. Ved brug af en for lille manchet vil trykket skulle øges yderligere med deraf følgende risici for komplikationer. Den stigende andel af ældre patienter med betydelig komorbiditet gør behovet for viden om de metaboliske, hæmodynamiske, respiratoriske og koagulationsmæssige ændringer ved inflation og deflation af tourniquet endnu mere aktuel. Specielt hos denne patientgruppe bør risikoen for komplikationer opvejes mod gevinsten ved at anvende tourniquet .

Man har endnu ikke i nogen studier påvist, at der er evidens for at anbefale rutinemæssig anvendelse af tourniquet til hverken overekstremitets-, fod- og ankelkirurgi, knæartroskopi eller total knæalloplastik, mens den øgede forekomst af både lokale og systemiske komplikationer er påvist i flere RCT. Ved total knæalloplastik og fod- og ankelkirurgi er der ingen dokumenterede fordele ved brug af tourniquet [8, 9], og indlæggelsestiden forlænges signifikant i forbindelse med fod- og ankelkirurgi [8]. Tourniquet kan give signifikant bedre overblik ved knæartroskopi, men forkorter ikke operationstiden [10]. For overekstremitetskirurgi er området meget sparsomt undersøgt [7]. Disse fakta bør kirurgen have med, når indikationen for tourniquet overvejes, og hvis tourniquet vælges, må man have et grundigt kendskab til kliniske retningslinjer for anvendelsen.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jesper Røjskjær , Valby Langgade 72A st., 2500 Valby. E-mail: jrpedersen1979@gmail.com

ANTAGET: 4. august 2011

FØRST PÅ NETTET: 12. september 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen



  1. Noordin S, McEwen JA, Colonel Kragh Jr. JF et al. Surgical tourniquets in orthopaedics. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2958-67.
  2. Middleton RWD, Varian JPW. Tourniquet paralysis. Austr NZ J Surg 1974;44:124-8.
  3. Bradford EMW. Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Anaesthesia 1969;24:190-7.
  4. Johnson DS, Hirst P, Harper NJN. Practices of surgeons in Britain concerning tourniquet use in arthroscopy of the knee. Arthroscopy 1998;14:230-1.
  5. Sadri A, Braithwaite IJ, Abdul-Jabar HB et al. Understanding of intra-operative tourniquets amongst orthopaedic surgeons and theatre staff - a questionnaire study. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:243-5.
  6. Younger AS, Kalla TP, McEwen JA et al. Survey of tourniquet use in orthopaedic foot and ankle surgery. Foot Ankle Int 2005;26:208-17.
  7. Smith TO, Hing CB. Should tourniquets be used in upper limb surgery? A systema tic review and meta-analysis. Acta Orthop Belg 2009;75:289-96.
  8. Smith TO, Hing CB. The efficacy of the tourniquet in foot and ankle surgery? A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg 2010;16:3-8.
  9. Smith TO, Hing CB. Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery? A meta-analysis and systematic review. Knee 2010;17:141-7.
  10. Smith TO, Hing CB. A meta-analysis of tourniquet assisted arthroscopic knee surgery. Knee 2009;16:317-21.
  11. Aziz ES. Tourniquet use in orthopaedic anaesthesia. Curr Anaesth Crit Care 2009;20:55-9.
  12. Kam PCA, Kavanaugh R, Yoong FFY. The arterial tourniquet: pathopysiological consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia 2001;56:534-45.
  13. Recomended practices for the use of the pneumatic tourniquet in the perioperative practice setting. www.tourniquet.org (1. nov 2010).
  14. Hogan QH. Pathophysiology of peripheral nerve injury during regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2008;33:435-41.
  15. Horlocker TT, Hebl JR, Gali B et al. Anesthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg 2006;102:950-5.
  16. Konrad G, Markmiller M, Lenich A et al. Tourniquets may increase postoperatice swelling and pain after internal fixation of ankle fractures. Clin Orthopaed Related Res 2005;443:189-94.
  17. Finsen V, Kasseth AM. Tourniquet in forefoot surgery. J Bone Joint Surg Br 1997;79:99-102.
  18. Bell TH, Berta D, Ralley F. Factors affecting perioperative blood loss and transfusion rates in primary total joint arthroplasty: a prospective analysis of 1642 patients. Can J Surg 2009;52:295-301.



Reference: 
Ugeskr Læger 2011;173(48):3097-3100
Blad nummer: 
Sidetal: 
3097-3100
Summary No evidence for routine use of tourniquet during ortipaedic surgery Ugeskr Læger 2011;173(48):3097-3100 The tourniquet is often used during orthopaedic surgery in order to optimize the view of the surgical field. The recommended guidelines for the use of tourniquet are not well known even though complications following tourniquet use are well documented. We have made a short review of the literature and found that the evidence for using tourniquet is very limited and that the use even might prolong the length of stay.
  1. Noordin S, McEwen JA, Colonel Kragh Jr. JF et al. Surgical tourniquets in orthopaedics. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2958-67.
  2. Middleton RWD, Varian JPW. Tourniquet paralysis. Austr NZ J Surg 1974;44:124-8.
  3. Bradford EMW. Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Anaesthesia 1969;24:190-7.
  4. Johnson DS, Hirst P, Harper NJN. Practices of surgeons in Britain concerning tourniquet use in arthroscopy of the knee. Arthroscopy 1998;14:230-1.
  5. Sadri A, Braithwaite IJ, Abdul-Jabar HB et al. Understanding of intra-operative tourniquets amongst orthopaedic surgeons and theatre staff - a questionnaire study. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:243-5.
  6. Younger AS, Kalla TP, McEwen JA et al. Survey of tourniquet use in orthopaedic foot and ankle surgery. Foot Ankle Int 2005;26:208-17.
  7. Smith TO, Hing CB. Should tourniquets be used in upper limb surgery? A systematic review and meta-analysis. Acta Orthop Belg 2009;75:289-96.
  8. Smith TO, Hing CB. The efficacy of the tourniquet in foot and ankle surgery? A systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Surg 2010;16:3-8.
  9. Smith TO, Hing CB. Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery? A meta-analysis and systematic review. Knee 2010;17:141-7.
  10. Smith TO, Hing CB. A meta-analysis of tourniquet assisted arthroscopic knee surgery. Knee 2009;16:317-21.
  11. Aziz ES. Tourniquet use in orthopaedic anaesthesia. Curr Anaesth Crit Care 2009;20:55-9.
  12. Kam PCA, Kavanaugh R, Yoong FFY. The arterial tourniquet: pathopysiological consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia 2001;56:534-45.
  13. Recomended practices for the use of the pneumatic tourniquet in the perioperative practice setting. www.tourniquet.org (1. nov 2010).
  14. Hogan QH. Pathophysiology of peripheral nerve injury during regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2008;33:435-41.
  15. Horlocker TT, Hebl JR, Gali B et al. Anesthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg 2006;102:950-5.
  16. Konrad G, Markmiller M, Lenich A et al. Tourniquets may increase postoperatice swelling and pain after internal fixation of ankle fractures. Clin Orthopaed Related Res 2005;443:189-94.
  17. Finsen V, Kasseth AM. Tourniquet in forefoot surgery. J Bone Joint Surg Br 1997;79:99-102.
  18. Bell TH, Berta D, Ralley F. Factors affecting perioperative blood loss and transfusion rates in primary total joint arthroplasty: a prospective analysis of 1642 patients. Can J Surg 2009;52:295-301.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar