Inhalationsanæstetika som sedation af intensivpatienter i respirator

Kritisk syge patienter i respirator kan have behov for sedation. Enten for at de kan samarbejde og modtage behandlingen eller for patientkomfort for at nedsætte angst og smerte. I Danmark bliver intensivpatienter, som er i respirator og har behov for sedation, traditionelt sederet via kontinuerlig intravenøs administration af propofol/midazolam og opioid.

Dyb sedation kan forlænge antallet af dage i respirator og dage, hvor patienterne er indlagt på en intensivafdeling. Ved sedation og længerevarende respiratorbehandling er der øget risiko for tilstødende infektioner, f.eks. ventilatorassocieret pneumoni. Det kan blive nødvendigt med andre organunderstøttende behandlinger, f.eks. dialyse og behandling med kredsløbsstabiliserende medikamenter [1-3].

Sedationsniveauet vurderes ud fra f.eks. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)-score [4]. Administrationen af sedativa justeres afhængigt af ønsket sedationsdybde. Intensivpatienter har organpåvirkning/multiorgansvigt, og den normale elimination af lægemidler er påvirket. Når sedationen seponeres, er opvågningen uforudsigelig og kan vare fra timer til mange dage. Den akkumulerede medicin i vævet er ikke umiddelbart målbar, og patienterne kan være overdoserede [2]. Opvågningen kan være så langvarig, at der opstår bekymring om patienternes cerebrale status, og dette medfører ofte unødvendige undersøgelser, f.eks. CT af cerebrum [3].

I Danmark er der knap 30.000 intensivindlæggelser om året, fordelt på 43 intensivafdelinger, og 46,5% behandles med respirator. Der modtages patienter fra mange specialer og 30-dagesmortaliteten er 20,9% [5].

Det er oplagt at foretage sedation med mere styrbare og målbare medikamenter. Opvågningen for de patienter, som bliver sederet, kan muligvis forkortes. Mange steder i udlandet anvendes der inhalationssedation til intensivpatienter i respirator.

I denne artikel gennemgås sedation af intensivpatienter i respirator med inhalationsanæstetika. Behandlingsmetoden er ny i Danmark, og der anvendes sevofluran. Der perspektiveres til sygdomme/tilstande, hvor denne behandlingsmetode i fremtiden måske kan få en mere fremtrædende plads.

APPARATUR

Inhalationsanæstetika på intensivafdeling

Inhalationsanæstetika anvendes på anæstesiapparater på operationsstuen til vedligeholdelse af generel anæstesi sammen med opioider efter intravenøs anæstesiindledning. Sevofluran optages via lungerne til blodet og kommer via cirkulationen til organer og væv. Langt størstedelen af cardiac output fordeles til karrige organer som lever, hjerte, nyrer og centralnervesystem. En mindre del går til muskelgrupper og den mindste del til fedt og karfattige organer. Sevofluran udskilles næsten fuldstændigt gennem lungerne, og kun 5% metaboliseres via leveren [6].

En respirator på en intensivafdeling kan bedre og mere skånsomt ventilere lunger, som enten er akut eller kronisk syge, end et anæstesiapparat kan.

AnaestheticConserving Device (Figur 1) er et lille anæstesisystem, som kan anvendes med en respirator på intensivafdelinger. Den kan fordampe sevofluran og isofluran. AnaestheticConserving Deviceer et svensk produkt og anvendes i store dele af verden [7]. På markedet er der et tysk produkt, MIRUS Controller, som også kan administrere inhalationsanæstetika sammen med en respirator på intensivafdelinger. I denne artikel beskrives kun AnaestheticConserving Device.

Anæstesisystemet placeres mellem den endotrakeale tube og Y-stykket på respiratorslangerne. Den fungerer som bakteriefilter og heat and moistureexchanger filter for at bevare fugt og varme i de nedre luftveje. Via en infusionsslange tilføres AnaestheticConserving Device flydende sevofluran, som fordamper, hvorefter patienten inhalerer anæstesigassen med inspirationen (Figur 2). Sedation med inhalationsgas er styrbart, da end-tidalsevofluran monitoreres via en måler på eksspirationsluften og en tilhørende monitor (Figur 3). End-tidalsevofluran angives i minimum alveolar concentration (MAC)-værdi eller i procent. Sedationsdybden monitoreres og vurderes med RASS-score og MAC-værdi. Disse justeres ved at øge/sænke infusionshastigheden af sevofluran til AnaestheticConserving Device[7]. Når sevofluran anvendes som sedation af intensivpatienter i respirator er MAC-værdien lavere end ved anæstesiindledning/anæstesivedligeholdelse på en operationsstue [2]. AnaestheticConserving Device reflekterer ca. 90% af den ekshalerede gas, hvorefter der sker en genindåndning [7], hvilket medfører et reduceret forbrug af anæstesimiddel [2]. Metaboliseringen og udskillelsen af sevofluran fra plasma er hurtig og stemmer overens med reduktionen i end-tidalsevofluran, når sedationen seponeres [8].

INHALATIONSSEDATION VERSUS INTRAVENØS SEDATION

Opvågning

Anæstesigas akkumuleres ikke i vævet og kan udluftes, når sedationen seponeres, i modsætning til intravenøse anæstesimidler. I et review fra 2017 har man inkluderet otte små randomiserede studier med i alt 610 postoperative hjertekirurgiske patienter. Studiets resultater tyder på, at der er hurtigere opvågning og ekstubering efter seponering af inhalationssedation end efter intravenøs sedation. Der er ikke påvist forskel i indlæggelsestiden på intensivafdeling eller hospital [9].

I et andet systematisk review og en metaanalyse fra 2017 undersøgte man i en subgruppe korterevarende (< 24 timer) og længerevarende sedation (> 24 timer). I subgruppen blev fire randomiserede studier med i alt 181 patienter analyseret. Patienterne blev sederet med enten inhalationssedation eller intravenøs sedation. Den tidsmæssige forskel på, hvornår patienterne vågner, og hvornår de kan ekstuberes efter seponering af sedation, tiltager, jo længere sedationen med henholdsvis inhalationssedation og intravenøs sedation varer, og tiden er kortest efter inhalationssedation [10].

I 2011 viste et randomiseret studie, at daglige justeringer i administrationen af opioid/sedativa er lavere ved inhalationssedation. Opioidforbruget 24 timer efter ekstubering ser ud til at være reduceret. Inklusionskriteriet var en forventning om > 24 timers sedation. Samlet blev der inkluderet 60 patienter, og 47 patienters forløb blev analyseret [11].

Opvågning efter sedation er multifaktoriel, og polyfarmaci, farmakokinetik og patienternes komorbiditet kan have indflydelse på opvågningen [2]. Studierne med inhalationssedation er meget små både kvalitativt og kvantitativt, og evidensen for inhalationssedation er meget lav. Det tyder på, at opvågning efter inhalationssedation er hurtigere end efter intravenøs sedation. Større randomiserede kontrollerede forsøg ønskes til belysning af dette [12].

Et retrospektivt studie med 200 kritisk syge kirurgiske patienter, som fik længerevarende sedation (> 96 timer), har vist lavere hospitalsrelateret mortalitet og 365-dagesmortalitet i isoflurangruppen end i propofol-/midazolamgruppen [13].

Sygdomme og tilstande

Overlevere, som fik hjertestop uden for hospitalet, og som blev sederet med sevofluran (og behandlet med modificeret temperatursænkning til 36 C), var kortere tid i respirator og havde færre indlæggelsesdage på både intensivafdeling og hospital end overlevere efter hjertestop behandlet med intravenøs sedation og køling til mellem 32°C-34°C. Derudover var incidensen af delirium reduceret i forhold til intravenøs sedation [14]. Sedation med isofluran har også vist hurtigere opvågning efter hjertestop [15]. Efter hjertestop kan hurtig opvågning gøre det muligt tidligt i forløbet at vurdere prognosen for mulige følgesygdomme.

Mere end 20% af de patienter, der har behov for mekanisk ventilation, mens de er på intensivafdelingen, har acuterespiratorydistresssyndrome (ARDS), og mortaliteten er høj [16, 17]. Ætiologien til ARDS er hyppigst sepsis, som er udgået fra enten lungerne eller andre organsystemer. Patofysiologisk ses diffus alveolær skade, som er forårsaget af alveolær inflammation, ødem og epitelskade [18]. Eksperimentelle modeller af ARDS har vist, at inhaleret sevofluran har immunmodulerende virkninger og derved forbedrer gasudvekslingen [19-21], reducerer alveolært ødem [21] samt dæmper lungebetændelse og systemisk betændelse [22, 23]. Det er også påvist i et mindre pilotstudie, at sevofluran forbedrer oxygenering og reducerer markører for epitelskade og inflammation i forhold til midazolam [24]. Der afventes større studier, før man ved, om sevofluran er en mulig behandlingsmodalitet ved ARDS.

Refraktær status astmaticus og livstruende bronkospasmer hos børn kan behandles med inhalationsanæstetika, isofluran og sevofluran, som har bronkodilaterende egenskaber. Der kommer hurtigt bedring i gasudvekslingen og peak inspiratorypressure [25, 26]. Der foreligger ingen nyere studier med voksne. Både børn og voksne vil i denne tilstand som oftest have behov for dyb sedation, og når der anvendes inhalationssedation, behandles bronkospasmerne samtidig. Hos voksne patienter, som har KOL i eksacerbation og behov for respiratorbehandling, kan man muligvis behandle bronkospasmer med inhalationssedation og derved afkorte forløbet.

Et mindre studie har vist, at kritisk syge børn kan sederes effektivt med sevofluran, hvis de efter fire døgn fortsat er svære at sedere med konventionel intravenøs sedation. I løbet af den første time kunne der reduceres i intravenøst administrerede sedativa. I studiet blev der anvendt Bispectral Index Score (BIS) til objektiv måling af sedationsdybde. BIS har vist forbedret sedation efter påbegyndelse af sevofluranbehandling [27].

Sedation af voksne patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, er indimellem udfordrende, f.eks. når det gælder stofmisbrugere og patienter med alkoholoverforbrug. Intravenøst administrerede sedativa kan kræve et volumen, som kan kompromittere kredsløbet og måske medføre behov for kredsløbsstabiliserende medikamenter. Inhalationssedation kan muligvis gøre sedationen af denne type patienter mere stabil, og dermed opnås et mindre behov for justeringer af sedativa.

DISKUSSION

Patienter i respirator kan være vågne. Inhalationssedation kan anvendes til patienter, som i forvejen har et behov for at blive sederet.

Fordele

Inhalationssedation er blevet nemmere at administrere og kan anvendes sammen med en respirator på intensivafdelingerne. Tidligere skulle patienterne flyttes til en operationsstue og et anæstesiapparat, hvis sygdommen var så refraktær, at man ønsker at benytte inhalationsanæstetika som behandling, f.eks. ved livstruende bronkospasmer. Det er ikke uden risiko at transportere akut kritisk syge patienter rundt. Derudover kan en respirator mere skånsomt ventilere lungesyge patienter end et anæstesiapparat. Ved interhospital/intrahospital transport har udstyret en størrelse, som gør det muligt at medbringe.

Inhalationsanæstetika akkumulerer ikke i vævet. Anæstesigas er målbar og styrbar via en monitor. Eliminationen sker ved udluftning gennem respirationen, uafhængigt af intensivpatienternes øvrige organsvigt, og opvågningen efter inhalationssedation sker formentligt hurtigere.Inhalationsanæstetika kan have behandlingsmodulerende egenskaber ved ARDS. Der er studier på vej om ARDS og sevofluran.

Ulemper

Der er ikke påvist alvorlige neurologiske eller organtoksiske bivirkninger ved lavdosisinhalationssedation. Inhalationssedation er kontraindiceret ved malign hypertermi og forhøjet intrakranielt tryk. Der er kasuistiske meddelelser om renal dysfunktion med polyuri [28]. Derudover kan der være en stigning i pCO₂ [7].Som ved andre sedativa kan der blive behov for at ordinere kredsløbsstabiliserende medikamenter.

KONKLUSION

Inhalationsanæstetika, som anvendes til sedation af intensivpatienter i respirator, kan have farmakologiske fordele sammenlignet med intravenøs sedation. Resultaterne af flere studier tyder på, at opvågningen og tid til ekstubation er kortere efter inhalationssedation end efter intravenøs sedation, og at der kan være behandlingsmodulerende egenskaber.

De foreliggende studier er små og ikke homogene. De største af studierne er med postoperative hjertekirurgiske patienter. I fremtidige større og bedre studier, f.eks. randomiserede kontrollerede studier med kritisk syge medicinske og kirurgiske intensivpatienter, må det afgøres, om inhalationssedation gavner patienterne og er sikkert at anvende.

Korrespondance: Susanne K. Rysgaard Andersen. E-mail: susanne.r.andersen@gmail.com
Antaget: 23. marts 2020
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. april 2020
Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
Litteratur: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk