Initial håndtering af minimale, lette og moderate hovedtraumer hos voksne

Lettere hovedtraumer forekommer overordentlig hyppigt. Det skønnes således, at ca. 20.000 patienter årligt får stillet diagnosen hjernerystelse på en dansk skadestue/traumemodtagelse, og at knap halvdelen af disse indlægges i gennemsnitligt 2-3 døgn, hvilket svarer til godt 25 nye indlæggelser dagligt. Hertil kommer et ukendt antal, der enten undlader lægekontakt eller kontakter en praktiserende læge. Antallet af lette hovedtraumer er i absolutte tal størst hos børn i aldersgruppen 0-14 år, mens incidensen er størst i gruppen af 15-24-årige mænd. I alle aldersgrupper fraset 75+ år indlægges der flest mænd med hovedtraumer [1].

Flertallet af alle hovedtraumer (ca. 85%) er lette og betegnes traditionelt hjernerystelse (commotio cerebri). Karakteristisk for de fleste af disse er et umiddelbart kortvarigt bevidsthedstab fulgt af en kortere periode med hukommelsestab. Diagnosen »let til moderat hovedtraume« kan stilles ved oplysninger om eller stærk formodning om et hovedtraume og efterfølgende hovedpine, kvalme, opkastninger, ukarakteristisk svimmelhed, konfusion, irritabilitet og et bevidsthedsplan, der er normalt eller højst moderat reduceret.

De nævnte symptomer og bevidsthedspåvirkningen er resultatet af en hjernepåvirkning i traumeøjeblikket og benævntes traditionelt den primære hjernelæsion. For denne er der stadig ingen kausal, men kun symptomlindrende behandling. I de første døgn efter et let til moderat hovedtraume kan der udvikle sig alvorlige komplikationer, specielt intrakraniale blødninger, der kan medføre endnu en hjernepåvirkning. Dette kaldes den sekundære hjernelæsion og kan ubehandlet være dødelig. Den sundhedsfaglige udfordring ved disse lettere traumer er således hverken diagnostik af selve den primære læsion eller den symptomlindrende behandling, men identifikation og behandling af en undertiden livstruende komplikation – typisk et epiduralt/subduralt hæmatom, intracerebralt hæmatom og/eller hjernehævelse pga. ødem/hyperæmi. Udfordringen er særlig stor, fordi kun meget få blandt rigtig mange får en sådan livstruende komplikation. For børn gør særlige forhold sig gældende, hvorfor de følgende afsnit kun omhandler voksne patienter.

RISIKOVURDERING

Hyppigheden af alvorlige komplikationer afhænger af traumets sværhedsgrad. I en metaanalyse af studier af hjernerystelse med bevidsthedstab og amnesi, hvor neurologisk undersøgelse på en skadestue var normal, fandtes en mortalitet på 0,1%, en risiko for interventionskrævende komplikationer på 0,9% og en frekvens af abnorme fund på CT af hjernen (CT-C) på 8%. Til sammenligning kan der ved bevidsthedspåvirkning med Glasgow Coma Score (GCS) 13 og GCS 14 påvises abnorme fund på CT-C hos hhv. 32% og 17% [2].

Risikoen for udvikling af en alvorlig komplikation afhænger dog ikke kun af bevidsthedspåvirkningens sværhedsgrad. I et forsøg på at opnå internationalt accepterede kriterier for risikovurdering efter en hjernerystelse publicerede neurotraumekomitéen i verdenssammenslutningen af neurokirurgiske selskaber i 2001 en risikotabel, der omfattede tre forskellige grader af risici for at udvikle en alvorlig komplikation i forbindelse med en hjernerystelse hos patienter med GCS 14 eller GCS 15 vurderet inden for 12 timer efter et hovedtraume (Tabel 1) [3].

De nævnte kriterier for risikovurdering er gennem årene på forskellig vis indarbejdet i retningslinjer for den tidlige vurdering og visitation ved lette hovedtraumer. Accepterede og validerede retningslinjer er f.eks. National Institute for Clinical Excellence guidelines [4] og Canadian CT-guidelines [5], hvor sidstnævnte indgår i det amerikanske traumekoncept advanced trauma life support (ATLS). I 2000 publicerede også Skandinavisk Neurotraumekomité evidensbaserede retningslinjer [6]. I disse blev CT-C foreslået som alternativ til »observation under indlæggelse«

for en stor gruppe af patienter med hjernerystelse. Evidensvurderingen byggede på i alt 42 studier, men ingen af disse var klinisk kontrollerede, da sådanne ikke fandtes på det tidspunkt. Der er desværre ingen sikker viden om, i hvilket omfang de skandinaviske retningslinjer eller andre evidensbaserede retningslinjer anvendes på danske skadestuer. En undersøgelse fra 2002 på norske skadestuer viste, at de skandinaviske retningslinjer havde ændret praksis [7].

NYERE VIDEN

»Observation under indlæggelse« efter et lettere hovedtraume har været og er stadig standard på mange hospitaler; ikke kun i Danmark, men også i andre skandinaviske lande, uanset evt. normalt resultat af CT-C. I 2006 publiceredes imidlertid fra Sverige det første kliniske studie, hvor »observation under indlæggelse« blev sammenlignet med »ingen indlæggelse«, hvis CT-C viste normale forhold. Konklusionen var, at visitationsstrategierne var ligeværdige. Hos i alt 2.602 patienter var der i begge grupper samme patienttilfredshed på 93% og samme hyppighed af længerevarende gener (mere end 3 mdr.) på ca. 22% [8]. I en svensk medicinsk teknologivurderingsrapport, også fra 2006, konkluderede man på baggrund af nævnte studie og en supplerende systematisk litteraturgennemgang, at risikoen for en alvorlig komplikation inden for nogle døgn efter en klassisk hjernerystelse var 0,004% (tre ud af i alt 75.000 patienter), hvis CT-C viste normale forhold. Endvidere ville de direkte sygehusomkostninger være 30% lavere ved CT-C uden efterfølgende indlæggelse end ved »observation under indlæggelse« [9].

I de seneste ti år er antallet af CT’er steget meget. Denne udvikling er bekymrende, idet resultaterne af flere studier peger på, at CT pga. sin ioniserende stråling øger risikoen for cancer. Det er estimeret, at cancerrisikoen hos unge voksne er 1:5.000-10.000 efter en enkelt CT-C. Det er derfor ønskeligt, at CT-C ved lette hovedtraumer kun foretages på grund af klare kriterier og ikke blot »for en sikkerheds skyld«.

I de seneste ti år har man i studier om visitationen af patienter med lette hovedtraumer, ud over den selektive anvendelse af CT-C, fokuseret på bestemmelse af hjerneskademarkører i blodet. Blandt forskellige markører har S100B indtil nu vist sig at være den mest anvendelige i klinisk praksis [10]. S100B er et lavmolekylært calciumbindende protein, der overvejende findes i hjernens astrocytter og kun i meget små koncentrationer i cerebrospinalvæsken og serum (0,05 ng/ml). Forhøjede værdier i serum vil derfor i mange tilfælde være forenelige med en strukturel hjerneskade, men desværre forekommer forhøjede værdier også efter ekstrakraniale læsioner, f.eks. ekstremitetsfrakturer. Hertil kommer, at S100B har en kort halveringstid, hvorfor en serumbestemmelse mere end seks timer efter et hovedtraume kan være falsk negativ. Værdien af serum-S100B er således ikke via forhøjede værdier at korrelere til omfanget af en hjernelæsion, men i stedet via normale værdier at dokumentere, at en hjernepåvirkning er minimal eller ikke foreligger. I en metaanalyse med næsten 2.500 patienter fandt man en samlet negativ prædiktiv værdi på over 99% (95% konfidens-interval: 98-100%) ved serum-S100B-niveauer mindre end 0,1 mikrogram/l [11]. En værdi under denne grænse bestemt i en blodprøve, der er udtaget mindre end seks timer efter et hovedtraume, udelukker således for praktiske formål en »hjerneskade« og dermed også abnorme traumatologiske fund på CT-C, og lige så vigtigt udelukkes behovet for senere neurokirurgisk intervention.

Denne negative prædiktive værdi er således overordentlig nyttig, idet »indlæggelse til observation« og CT-C kan undlades ved værdier under 0,1 mikrogram/l bestemt inden for seks timer efter traumet. Hertil kommer, at S100B i serum ikke påvirkes af alkoholkoncentration i blodet, hvilket gør S100B-bestemmelse endnu mere klinisk anvendelig, da mange lette hovedtraumer forekommer hos berusede. Bestemmelse af serum-S100B foretages med udstyr, der er tilgængeligt døgnet rundt på de fleste klinisk biokemiske afdelinger i Danmark, og svartiden er den samme som ved f.eks. bestemmelse af troponinkoncentration ved mistanke om akut myokardieinfarkt.

I samme periode som hjerneskademarkører er blevet udviklet, er visitationen af patienter med hovedtraumer blevet udfordret af et tiltagende antal patienter, der af forskellige grunde er i antitrombotisk behandling, svarende til ca. 8% af befolkningen i 2008. Risikoen for intrakraniale blødninger er hos denne gruppe af patienter øget, selv efter meget beskedne hovedtraumer. På baggrund af en række dødsfald skærpede Sundhedsstyrelsen i 2008 opmærksomheden på denne patientgruppe.

NYE SKANDINAVISKE RETNINGSLINJER

Da der således siden publiceringen af Skandinavisk Neurotraumekomités retningslinjer fra 2000 er opnået ny betydende viden, har komitéen i 2013 publiceret opdaterede retningslinjer, der ikke kun inddrager bestemmelse af serum-S100B, men også udfor-

dringen med patienter i antitrombotisk behandling. Retningslinjerne, der er endnu stærkere evidensbaserede end dem fra 2000, er udarbejdet for voksne ≥ 18 år og er de første, der i samme algoritme inddrager ovennævnte nye viden [12]. Skandinavisk Neurotraumekomité arbejder for tiden med udarbejdning af retningslinjer for børn.

Ud over en sædvanlig traumeudredning forudsætter anvendelsen af retningslinjerne en bestemmelse af GCS og vurdering af en række risikofaktorer, der er forbundet med en øget risiko for alvorlige komplikationer. Ud fra dette er der opstillet en operationel algoritme, der inddeler minimale til moderate hovedtraumer i fem grupper, hvor hver gruppe har sin egen anbefalede visitationsstrategi, der omfatter tre muligheder: »Observation under indlæggelse«, CT-C og/eller bestemmelse af serum-S100B. Retningslin-jerne er udarbejdet som et flow chart, der leder brugeren til den foreslåede strategi (Figur 1). Detaljerne vedrørende brug af flow chart’et er beskrevet i en originalartikel [12].

Alle, der udskrives direkte fra en skadestue/traumemodtagelse, skal informeres både mundtligt og skriftligt om de karakteristiske symptomer efter et hovedtraume, »faresignaler« og præcis vejledning for genhenvendelse. Skandinavisk Neurotraumekomité har udarbejdet et forslag til en skriftlig information (Figur 2).

I andre publicerede retningslinjer indgår der andre risikofaktorer i forskellige kombinationer. I arbejdet med de nye skandinaviske retningslinjer er der for følgende risikofaktorer ikke fundet prædiktive værdier, der er så høje, at det berettiger til inklusion i algoritmen: amnesi for begivenheder både før og efter traumet, intoksikation (f.eks. med alkohol), læsioner over claviculae, kvalme, svimmelhed, hovedpine og selve skadesmekanismen.

»Observation under indlæggelse« bør vare 12-24 timer, afhængigt af hovedtraumegruppe. Observa-tioner bør ud over monitorering af vitalparametre omfatte bestemmelse af GCS, pupilforhold og ekstremitetsmotorik. Ved et GCS-fald på ≥ 2 point, pupilabnormiteter og/eller fokale udfald bør der foretages CT-C så hurtigt som muligt.

En evidensbaseret observationshyppighed foreligger ikke, men komitéen anbefaler tæt monitorering i de første timer efter traumet, f.eks. hvert kvarter i de første fire timer efterfulgt af hver halve time i de følgende fire timer og derefter en gang i timen. Hvis CT-C og bestemmelse af serum-S100B anvendes i visitationen, vil andelen af patienter med behov for indlæggelse være lille, hvorfor observationsbyrden alt andet lige vil være mindre end i dag.

Der er tale om retningslinjer, og de bør anvendes som sådan. De er primært rettet mod sundhedspersonale, der ikke er eksperter i neurotraumatologi.

Kli-niske skøn, herunder vurderinger ved neurospecialister, kan naturligvis berettige afvigelser fra

anbefalingerne.

KONKLUSION

Visitationen af patienter med minimale til moderate hovedtraumer bør være i overensstemmelse med evidensbaserede retningslinjer. Sådanne foreligger nu fra Skandinavisk Neurotraumekomité i en ny version gældende for voksne ≥ 18 år. På baggrund af GCS og evt. risikofaktorer kan de nævnte hovedtraumer inddeles i fem risikokategorier, for hvilke der er forskellige anbefalede visitationsstrategier.

Disse omfatter: observation under indlæggelse, CT-C og/eller bestemmelse af serum-S100B, der er en hjerneskademarkør med en meget høj negativ prædiktiv værdi.

Korrespondance: Vagn Eskesen, Neurokirurgisk Klinik 2092, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: vagn.eskesen@rh.regionh.dk

Antaget: 18. november 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. februar 2014

Interessekonflikter: ingen.