Insektgiftsallergi

Denne oversigt er baseret på en nylig vejledning fra Dansk Selskab for Allergologi (DSA) [1], som tager udgangspunkt i European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)’s systematiske review og metaanalyse [2] og EAACI’s guidelines om allergen immunterapi ved insektgiftsallergi [3] suppleret med nyere publiceret evidens på området. Der er områder, hvor evidensen er svag, og hvor anbefalingerne i denne oversigt ikke fuldstændig følger disse guidelines, men er baseret på konsensus blandt danske allergologer.

Definition

Insektgiftsallergi skyldes dannelse af IgE-antistoffer rettet mod komponenter i insektgift efter tidligere stik. Ved fornyet stik frigøres allergiske mediatorer, der udløser både lokale og systemiske (allergiske) reaktioner. I Danmark ses primært reaktioner på gift fra honningbi (Apis mellifera), gedehamse/hvepse (Vespula-spp.) samt sjældnere humlebier (Bombus-spp.) og stor gedehams (Vespa crabro). Herudover kan skovgedehamse (Dolichovespula) og papirhvepse (Polistes) også give allergiske reaktioner (Figur 1). Andre insekter som myg, flåt og klæg, der bider eller stikker, men ikke har gift, kan også udløse mildere og sædvanligvis lokale allergiske reaktioner, men diagnostikken kan være vanskelig, fordi allergenerne ikke er identificeret eller kommercielt tilgængelige.

Forekomst

Prævalensen af allergiske insektstiksreaktioner i Danmark er ukendt, men ældre undersøgelser fandt ca. 1.000 årlige skadestuehenvendelser med behandlingskrævende symptomer og 1-2 erkendte dødsfald om året efter insektstik. I en dansk tværsnitsundersøgelse angav 13%, at de havde haft en abnorm reaktion på insektstik, hos halvdelen alene store lokalreaktioner. Blandt de resterende systemiske reaktioner kunne der kun påvises specifikt IgE mod insektgift hos 38% som udtryk for, at en stor del af disse selvrapporterede reaktioner næppe var allergiske. I befolkningsgruppen blev der fundet IgE-sensibilisering mod insektgifte hos 15%, hvoraf en tredjedel havde anamnestiske holdepunkter for insektgiftallergi [4]. Udenlandske undersøgelser angiver en hyppighed af systemiske reaktioner på 1-7% hos voksne og 3% hos børn [5, 6].

Symptomer og prognose

Kliniske symptomer udløst af insektgift varierer fra milde reaktioner med lokal hævelse og smerte udløst af toksiner over stor lokalreaktion (> 10 cm og varende > 1 døgn) til milde systemiske symptomer (urticaria) og fulminant anafylaksi [3]. Hævelse og rødme svinder sædvanligvis i løbet af få dage. Svære reaktioner med symptomer fra flere organsystemer og hurtig progression debuterer oftest kort efter stik. Tydelige anafylaktiske manifestationer kan være svundet inden for 30 minutter. Efter en anafylaktisk reaktion vil 30-60% af voksne udvikle alvorlige symptomer ved nyt insektstik [7]. Gentagelsesrisikoen er lidt lavere for børn. Symptombilledet vil oftest være identisk ved efterfølgende stik, men progression af sygdomssværhedsgrad ses hos 20% [8]. Hos voksne patienter med anafylaksi efter insektstik er mastocytose hyppig, særligt blandt patienter med alvorlig anafylaksi med blodtryksfald og bevidsthedstab. Sværhedsgraden af en tidligere reaktion er den bedste prædiktor for sværhedsgraden af fremtidige stikreaktioner [9]. Med stigende tidsmæssig afstand fra sidste reaktion ses dog ofte mildere symptomer ved fornyet stik.

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af karakteren og tidsforløbet af de kliniske manifestationer, påvisning af allergisk sensibilisering, samt om muligt identifikation af det stikkende insekt. Insektstik først på sommeren vil oftere være forårsaget af honningbi, mens hvepsestik er hyppigere i sensommeren. Brodden hos hvepse har færre modhager end hos honningbier, og hvepse efterlader derfor sjældnere deres brod.

Hyperventilation og vasovagale reaktioner kan være differentialdiagnoser.

Allergologisk udredning skal kun foretages hos patienter med systemiske reaktioner, hvor der vurderes at kunne være indikation for allergen immunterapi med insektgift, venom immunotherapy (VIT). I anamnesen lægges vægt på, om der har været systemiske allergiske reaktioner, som er alvorligere end generaliseret urticaria, dvs. primært luftvejs-/vejtrækningsproblemer og/eller blodtryksfald. Patienter, som udelukkende har haft store lokalreaktioner, og børn, der alene har haft urticaria, skal ikke allergologisk udredes, da deres anafylaksirisiko ved fornyet stik ikke er forhøjet [10, 11]. Ved monosymptomatisk urticaria hos patienter, hvor også livskvaliteten er negativt påvirket i insektsæsonen, kan VIT komme på tale, og de bør også undersøges for allergi.

Sensibilisering over for insektgift vurderes ved priktest og/eller måling af specifikt IgE. En stor del af patienter med positiv diagnostik for insektgift har aldrig oplevet allergiske reaktioner [3]. Diagnostiske tests kan således ikke benyttes til screening, men kun som supplement til en relevant sygehistorie.

I tilfælde af positiv reaktion for både bi- og hvepsegift ved priktest eller specifik IgE-måling er det vigtigt at afklare, om det drejer sig om reel positivitet for begge insektgifte (sensibilisering over for unikke allergener fra bi og hveps) eller krydssensibilisering (reaktion på fælles allergener hos bi og hveps). Afklaringen opnås ved komponentdiagnostik (måling af IgE mod majorallergener i de forskellige insektgifte) [12].

Forhøjet tryptaseniveau i blodprøve taget kort tid efter systemisk reaktion understøtter anafylaksidiagnosen, men skal altid sammenholdes med resultatet af en basismåling på et senere tidspunkt. Forhøjet basal tryptase kan tyde på mastocytose, som er en speciel, men vigtig risikofaktor i forbindelse med insektstik [13].

Behandling af allergiske reaktioner

Lokal reaktion

Efterlades brod og giftblære i huden, skal giftblæren fjernes hurtigst muligt, fordi den fortsat pumper gift ind. Brod og giftblære kan skrabes af. Hævelse og smerte kan bedres med afkøling, antihistamin eller med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer. Ved stor lokalreaktion i kritisk område kan kortvarig behandling med systemisk steroid reducere generne.

Systemisk reaktion

Anafylaksi behandles med adrenalin i.m. (0,3 mg til voksne og 0,15 mg til børn under 25 kg) [14]. Ved anafylaksi med kredsløbspåvirkning lægges patienten ned med eleverede ben eller ved primært respiratoriske symptomer siddende med eleverede ben.

Patienter behandlet med adrenalin indlægges til observation og skal være cirkulatorisk og respiratorisk stabile i min. 8 t. før udskrivelsen [14]. Børn indlægges ofte natten over.

Patienter, som har haft en generaliseret reaktion (alvorligere end urticaria), bør udstyres med adrenalinautoinjektor og oplæres i brugen af denne før udskrivelse samt henvises til efterfølgende allergologisk udredning.

Patienter med monosymptomatisk urticaria efter insektstik kan behandles med antihistamin p.o. Ved senere stik vil antihistamin (taget straks) reducere risikoen for eller sværhedsgraden af en ny urtikariel reaktion.

Forebyggende behandling

Allergen immunterapi

Den kliniske effekt af VIT er baseret på studier af både stik i naturen og stikprovokationer. Patienter behandlet med hvepsegift vil have > 90% beskyttelse mod systemiske reaktioner ved nyt insektstik, for bigift er effekten lidt mindre, omkring 80% [15, 16].

Indikation for venom immunotherapy

Anafylaksi

Formålet med VIT er at forhindre en anafylaktisk reaktion ved et fremtidigt insektstik. VIT anbefales til voksne med påviselig sensibilisering (positiv priktest og/eller specifikt IgE) og anafylaktiske stikreaktioner med respiratoriske og/eller kardiovaskulære symptomer [2]. Anbefalingen er stærk og baseret på to metaanalyser [1, 17].

For børn gælder samme anbefaling, men er betinget baseret på to studier med høj risiko for bias [18, 19]. Succesfuld VIT er også gennemført hos børn < 6 år, og anafylaksi ses sjældent hos børn < 6 år [20].

Mild systemisk reaktion: urticaria

Børn med monosymptomatisk urticaria har ikke øget risiko for at udvikle anafylaksi ved nyt insektstik. I et studie af børn med ikkelivstruende symptomer, som blev randomiseret til VIT eller ikke, udviklede ingen børn mere alvorlige reaktioner end ved det initiale stik [10].

Hvis patientens livskvalitet er væsentligt påvirket af insektgiftsallergien, eller hvis patienten har en væsentlig øget risiko for alvorlig reaktion på et nyt insektstik (alvorlig hjertesygdom, risiko for multiple stik m.v.), kan VIT også komme på tale hos patienter med ikkealvorlig systemisk reaktion. Insektgiftsallergi kan påvirke livskvaliteten negativt, så friluftsliv begrænses, og blot summen fra insekter giver angst. Der er evidens for, at livskvaliteten bedres af VIT [21].

Stor lokalreaktion

VIT kan reducere både størrelse og varighed af fremtidige store lokalreaktioner, men patienter, der alene har haft en stor lokalreaktion, udvikler sjældent mere alvorlige reaktioner ved senere stik, hvorfor VIT ikke anbefales [3, 22].

Kontraindikation for venom immunotherapy

I Danmark anbefales det at følge de kontraindikationer, som er beskrevet i DSA’s nationale allergenimmunterapivejledning fra 2022 [23]. Kasuistiske informationer tyder på, at VIT kan gennemføres ukompliceret ved tilstande, der ellers anses for at være kontraindikationer for allergen immunterapi.

Ekstrakter og doseringsforslag

I Danmark forhandles kun ekstrakter indeholdende bi- og hvepsegift til diagnostik og behandling. Den anbefalede vedligeholdelsesdosis er 100 µg gift (100.000 standardiserede kvalitetsenheder pr. ml) [24]. Patienter, som reagerer med systemisk reaktion på insektstik under pågående VIT, kan tilbydes dosisøgning til 200 µg gift. Dette støttes af et retrospektivt studie af patienter, der ikke var beskyttet af en dosis på 100 µg gift, hvor en efterfølgende dosisøgning til 200 µg gift bedrede den kliniske effekt [25].

Behandlingsvarighed

Den optimale behandlingsvarighed for at sikre langtidseffekt kendes ikke. Kort behandlingsvarighed (1-2 år) har vist sig at give dårligere langtidseffekt. I en undersøgelse af 200 patienter [26] fandt man behandlingssvigt bedømt ved re-stik hos 18% behandlet < 50 mdr. mod 5% hos patienter behandlet > 50 mdr. Konklusionen var, at VIT af 3-5 års varighed sikrer livslang beskyttelse hos flertallet af patienter, men at > 4 års behandling øger effekten. I flere opfølgningsstudier argumenteres der for, at VIT hos voksne kan stoppes efter 5-6 år med en efterfølgende risiko på 5-10% for at udvikle en systemisk reaktion [27]. Der findes ikke biomarkører, som kan forudsige, om en patient har risiko for recidiv af anafylaksi.

Stillingtagen til livslang VIT ved sygdomstilstande som mastocytose er en specialistopgave.

Adrenalinautoinjektor

Adrenalin er primærbehandlingen ved anafylaksi. Patienter med en systemisk reaktion efter insektstik skal oplæres i brugen af adrenalinautoinjektor og udstyres med adrenalinautoinjektor, hvis der fortsat er risiko for insektstik (dvs. aktuel insektsæson) [28]. Undersøgelse med bigift-VIT har vist beskyttelse, når vedligeholdelsesdosis er nået [29]. Derfor er der sædvanligvis ikke brug for adrenalinautoinjektor under vedligeholdelsesbehandling. Undtaget er patienter med mastocytose, ophold langt fra lægehjælp og dårlig livskvalitet trods VIT. I specielle tilfælde, hvor VIT’s beskyttelse er mindre veldokumenteret som hos biavlere, der risikerer multiple stik, eller ved allergi for stor gedehams eller humlebi, hvor VIT foregår med allergener fra almindelig hveps eller honningbi, bør adrenalinautoinjektor overvejes både under og efter behandlingen.

Livskvalitet

Efter en livstruende insektstiksreaktion vil mange være så bekymrede for fremtidige stik, at det påvirker livskvaliteten negativt. At udstyre patienten med en adrenalinautoinjektor løser sædvanligvis ikke dette problem. VIT kan bedre livskvaliteten hos disse patienter [30].

Konklusion

Insektgiftsallergi er en livstruende tilstand, der skal diagnosticeres og behandles optimalt. En ekspertgruppe i DSA har udarbejdet danske retningslinjer baseret på internationale guidelines. En sammenfatning af anbefalingerne med angivelse af styrken af disse fremgår af Tabel 1.