Insulinom som sjælden årsag til svær hypoglykæmi efter gastrisk bypassoperation

Symptomatisk hypoglykæmi ses relativt hyppigt efter fedmekirurgi, især efter gastrisk bypass (GB) [1].
Vi har i en nyligt publiceret undersøgelse fundet, at
moderat til svær hypoglykæmi forekommer hos 5-6%
af patienterne efter GB [1], men også hos denne patientgruppe må man altid overveje alternative årsager til hypoglykæmi, som det fremgår af denne sygehi-storie.

SYGEHISTORIE

En 48-årig kvinde, som seks år tidligere havde gennemgået en GB-operation, blev henvist fra et andet universitetshospital pga. svær hypoglykæmi. Kvinden var
efter operationen i velbefindende og havde initialt
ikke symptomer på hypoglykæmi eller dumpingsymptomer. Efter fire år fik hun imidlertid med tiltagende hyppighed og alvorlighedsgrad tilfælde af symptomatisk hypoglykæmi med blodglukoseværdier omkring
2 mmol/l. Ved anfaldene blev hun utilpas, svedende og bevidsthedspåvirket i en sådan grad, at hun adskillige gange havde behov for hjælp til at indtage sukker. Hun blev akut indlagt i forbindelse med et hypoglykæmisk tilfælde efter hård fysisk træning. Gennem et år med hypoglykæmier tog hun 15 kg på i vægt.

På henvisningstidspunktet var patienten allerede udredt med kontinuerlig glukosemåling, som viste generelt lave blodsukkerværdier. Såvel symptomatisk som biokemisk havde hun hypoglykæmier både om natten og fastende om morgenen. Endvidere var der gennemført en specifik CT af pancreas (insulinomskanningsprotokol), som viste upåfaldende forhold.

Som vanligt ved svære hypoglykæmier efter GB blev der forsøgt behandling med kulhydratfattig kost; dette var uden effekt. Patienten blev herefter søgt behandlet med somatostatininjektioner, der sædvanligvis har god virkning på hypoglykæmiepisoder hos GB-opererede patienter, men ikke hos denne patient. Efterfølgende blev hun indlagt til 72 timers fasteprøve. Efter otte
timer blev prøven afbrudt pga. en blodglukoseværdi
på 1,7 mmol/l med tilhørende symptomer på hypoglykæmi, der svandt efter glukoseinfusion. Der blev
påvist svært forhøjet proinsulinniveau (433 pmol/l (normalværdi: 2,1-13 pmol/l)) samt ufysiologiske værdier af P-insulin (160 pmol/l (normalværdi: 18-173 pmol/l)) og P-proinsulin C-peptid (1.106 pmol/l
(normalværdi: 370-1.470 pmol/l)).

Ved en ¹⁸F-DOPA-PET/CT påvistes i pancreas et fokus, som havde patologisk aktivitet og korrelerede med fund af en hypervaskulær proces på en perfusions-CT. Pga. den ændrede anatomi efter GB var det ikke muligt at visualisere eller bioptere processen ved en endoskopisk UL-undersøgelse. Patienten gennemgik en distal pancreasresektion, og ved en efterfølgende patologisk undersøgelse bekræftedes diagnosen: lokaliseret benignt højtdifferentieret insulinom. Ved en genetisk udredning blev der ikke påvist disponerende mutationer. Patientens blodglukoseniveau normaliseredes umiddelbart efter operationen, symptomerne forsvandt, og hun var herefter symptomfri. En efterfølgende fastetest blev gennemført uden hypoglykæmi.

DISKUSSION

Lavt P-glukoseniveau efter GB skyldes sædvanligvis en hyperinsulinæmisk reaktiv hypoglykæmi, hvor det forhøjede insulinniveau skyldes den hurtige og høje stigning i P-glukoseniveau i forbindelse med et måltid sammen med en 5-10 gange stigning i glukagonlignende peptid 1-niveauerne efter GB [2]. De fleste patienter har god effekt af en meget kulhydratfattig kost, og
herefter kan supplerende farmakologisk behandling forsøges – sædvanligvis med acabose, der hæmmer nedbrydningen af sukrose og dermed nedsætter glukosefrigørelsen og -optagelsen. Dog må behandlingen i de sværeste tilfælde ofte suppleres med injektion af somatostatin [3]. Man må dog også have andre årsager til hypoglykæmi in mente. Den typiske GB-inducerede
hypoglykæmi er måltidsrelateret og kommer ofte 1-3
timer efter et kulhydratholdigt måltid. Ved atypiske
hypoglykæmier efter GB som hos patienten i sygehistorien, hvor hypoglykæmierne også opstod både, når patienten var fastende, og om natten, er det vigtigt at overveje en anden patogenese herunder insulinom, hvor den primære undersøgelse er 72 timers faste (Figur 1). Den efterfølgende lokalisationsdiagnostik er ofte udfordrende, som også illustreret i sygehistorien, hvor fokus først blev klarlagt ved ¹⁸F-DOPA-PET/CT med fusion af anatomisk og funktionel information. For år tilbage, da de første svære hypoglykæmier blev beskrevet efter GB, blev det diskuteret, om årsagen var nesidioblastose (excessiv funktion af de pankreatiske betaceller ofte med en grad af hypertrofi og dysplasi) [4]. Det er siden blevet tilbagevist, at dette skulle være en væsentlig årsag, og vi fandt heller ingen tegn på det. GB-operationen synes således ikke at have være årsagen til udvikling af insulinomet hos patienten i sygehistorien. Blandt op mod hundrede patienter med hypoglykæmi efter GB har vi på Aarhus Universitetshospital ikke fundet andre med insulinom efter GB.

Korrespondance: Anne Søjbjerg. E-mail: annesoej@rm.dk

Antaget: 5. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. april 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk