Intensiv fysisk træning efter hoftenær femurfraktur

Introduktion: Denne randomiserede undersøgelse evaluerer effekten af intensiveret fysisk træning på rehabiliteringsvarigheden efter hoftenær femurfraktur.

Materiale og metode: Undersøgelsen omfattede 88 konsekutive kvindelige patienter med en median alder på 80 år, overflyttet til genoptræning efter operation for hoftenær femurfraktur. Efter randomisering modtog 44 patienter intensiveret genoptræning 3,6 timer per uge (median), mens 44 kontrolpatienter fik fysioterapi med samme kvalitative træningsindhold 1,9 timer per uge. Effektparametren var varighed af træningsperioden, til patienten kunne 1) gå 50 meter på højst to minutter, 2) klare trapper til 1. sal, 3) sætte sig i/rejse sig fra stol, 4) komme op på/ned fra leje og 5) klare personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg.

Resultater: Efter randomiseringen udgik 24 patienter af interventionsgruppen, mens 13 udgik af kontrolgruppen efter træning i henholdsvis 15 og 22 dage (median). Årsagerne til frafald var frakturkomplikationer, almen svækkelse og dårlig kooperation. Ved per protokol-analyse af de patienter, der gennemførte undersøgelsen, fandtes ingen signifikant forskel i træningsperiodens varighed.

Diskussion: Det betydelige frafald tyder på, at intensiv træning næppe kan benyttes til at forkorte rehabiliteringsforløbet hos den store gruppe af ressourcekrævende patienter med ofte multiple, ikke-kirurgiske problemer. En væsentlig reduktion af indlæggelsestiden vil formentlig kræve en ændret målsætning med større vægt lagt på rehabilitering i primærsektoren.

Hoftenær femurfraktur er, vurderet ved sengedagsforbruget, den mest ressourcekrævende sygdom i Danmark (1). Dette skyldes høj incidens og ofte langvarig rehabilitering.

Et væsentligt element i rehabiliteringen er den fysiske genoptræning af styrke, bevægelighed, funktion og færdigheder.

Det er en nærliggende tanke, at intensiveret fysisk træning vil fremskynde rehabiliteringen og derved mindske behovet for hospitalsindlæggelse. Denne opfattelse støttes af de senere års forskning, der har dokumenteret et træningspotentiale også hos gamle personer (2-4).

Imidlertid er den kliniske effekt af fysisk rehabilitering dårligt belyst, bl.a. mangler randomiserede undersøgelser. Vi har derfor undersøgt effekten af intensiveret genoptræning på rehabiliteringsvarigheden efter hoftenær femurfraktur.

Materiale og metoder

Undersøgelsen omfatter 88 konsekutive kvindelige patienter i alderen 61-89 år, median 80 år, overflyttet til genoptræning efter operation for hoftenær femurfraktur.

Inklusionskriterier

• Kvinder i alderen 60-89 år

• Før frakturen fuldt mobiliseret, evt. med en almindelig stok, men i øvrigt uden gangredskab

• Opereret med osteosyntese eller hemialloplastik for ukompliceret hoftenær femurfraktur: collum femorisfraktur eller pertrokantær fraktur

• Må belaste fuldt

• Uden andre funktionshæmmende lidelser i bevægeapparatet eller i øvrige organsystemer

• Overflyttet til genoptræning senest tre uger efter operationen.

Efter inklusion i studiet blev 44 patienter randomiseret til intensiv træning, 44 til almindelig træning.

Eksklusionskriterier

• Patienter der ikke ønskede deltagelse i undersøgelsen

• Patienter der i undersøgelsesperioden pådrog sig andre symptomgivende lidelser, som hæmmede genoptræningen i mere end et par dage

• Patienter der blev udskrevet, før det fastsatte funktionsniveau var nået.

Beskrivelse af fysioterapien

Kontrolgruppen blev genoptrænet efter afdelingens hidtidige principper, dvs. individuelt tilrettelagt træning ved fysioterapeut 15-30 minutter daglig mandag til fredag, i alt ca. to timer ugentlig.

Interventionsgruppen (intensiv træning) fik tilbudt genoptræning seks timer ugentlig fordelt med to timer daglig mandag, onsdag og fredag med træningspause de øvrige dage.

Det kvalitative træningsindhold var identisk i de to grupper: Øvelser på briks (opvarmning, bevægelighedstræning, styrketræning, udholdenhedstræning, udspænding, stabiliserende øvelser), gangtræning, balance- og koordinationstræning, trappetræning, evt. øvelser i bassin.

Funktionsmålet for træningen var nået, når patienten uden personhjælp kunne:

1. gå mindst 50 meter uden pause på højst to minutter, evt. med stok eller gangbuk

2. klare trapper til 1. sal (trinhøjde 16 cm), med enkelt benskift, evt. med stok/gelænderstøtte

3. sætte sig i/rejse sig fra stol

4. komme op på/ned fra leje

5. klare personlig hygiejne, påklædning, toiletbesøg.

Når den behandlende fysioterapeut havde registreret, at det fastsatte funktionsmål (alle fem træningsmål) var nået, blev der foretaget blindet evaluering ved fysioterapeut, der ikke deltog i projektet.

Effektparameter

Varighed af træningsperiode fra første træningsdag til opnåelse af de fem træningsmål.

Statistik

Kvantitative data er angivet som median og spændvidde. Statistisk signifikans er vurderet med non-parametrisk statistik for uparrede data. Hyppigheder er vurderet ved chi-square test. Til rangdata er anvendt Mann-Whitney-test for to grupper og Kruskal-Wallis-test for flere grupper. Graden af sammenhæng mellem to variabler er vurderet med Spearmans non-parametriske korrelationskoefficient. Som signifikansniveau er valgt 0,05.

Etik

Undersøgelsen er gennemført i overensstemmelse med kravene i Helsinki-2-deklarationen, inkl. informeret samtykke og godkendelse fra den lokale videnskabsetiske komité (Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner, j.nr. (KF) V 92-297).

Resultater

Ved intention-to-treat-analyse af alle randomiserede patienter (Tabel 1) fandtes træningsperiodens varighed signifikant kortere, mens træningsmængden (totalt antal træningstimer) og træningsintensiteten (antal træni ngstimer/dag) var signifikant større i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Indlæggelsesvarigheden var identisk i de to grupper.

Af interventionsgruppen udgik senere 24 patienter, mens 13 udgik af kontrolgruppen. Frafaldet i de to grupper skete efter henholdsvis 15 og 22 dage (median).

Træningsprogrammet blev således gennemført af 20 i interventionsgruppen og 31 i kontrolgruppen.

De fire grupper adskiller sig ikke signifikant, hvad angår alder, frakturtype, sidelokalisation, varighed fra fraktur til operation, anæstesitype, operationstype eller varighed fra operation til overflytning (Tabel 2).

Årsagerne til frafald efter randomiseringen fremgår af Tabel 3. De væsentligste årsager i behandlingsgruppen var frakturkomplikationer (frakturskred, penetration af skrue, luksation) og patienternes ønske om at udtræde af forsøget, oftest fordi det intensiverede træningsprogram overskred deres fysiske og psykiske kapacitet.

Frafaldet i kontrolgruppen skyldtes især manglende optræningsmuligheder pga. frakturkomplikationer (bl.a. caputnekrose hos to patienter), almen svækkelse og dårlig kooperation.

Ved per protokol-analyse af de patienter, der gennemførte forsøget (Tabel 4), fandtes, at både træningsmængde og træningsintensitet var signifikant større i interventionsgruppen end i kontrolgruppen.

Der var ikke signifikant forskel på træningsperiodens varighed, men en tendens til kortere varighed i interventionsgruppen.

Der fandtes ingen statistisk signifikant relation mellem træningsperiodens varighed og alder, frakturtype, frakturside, anæstesi, operationstype eller tidsinterval henholdsvis fra fraktur til operation og fra operation til overflytning (data ikke vist).

Indlæggelsesvarigheden fandtes signifikant kortere i interventionsgruppen ved per protokol-analyse. Det reducerede rehabiliteringspotentiale hos de frafaldne patienter resulterede i lange mediane liggetider, henholdsvis 53 dage (frafaldne fra interventionsgruppen) og 46 dage (frafaldne fra kontrolgruppen).

Det funktionelle genoptræningsresultat hos patienterne, der gennemførte undersøgelsen, var identisk i interventions- og kontrolgruppen, idet 90% blev udskrevet med 1-2 stokke i begge grupper.

I modsætning hertil blev kun ca. 35% af de frafaldne patienter udskrevet med 1-2 stokke, mens ca. 40% blev udskrevet med gangbuk eller rollator og ca. 25% overflyttet til andre hospitaler pga. komplikationer.

Diskussion

Det er påfaldende, at så mange måtte opgive at gennemføre træningen, selv om undersøgelsen kun omfattede patienter, der før frakturen var fuldt mobiliseret uden funktionshæmmende lidelser. De frafaldne patienter adskilte sig ikke ved de registrerede præ- og peroperative karakteristika. De tidligere frafald i interventionsgruppen skyldtes især frakturkomplikationer og demens.

Den signifikant kortere varighed af træningsperioden for interventionsgruppen ved intention-to-treat-analyse af alle randomiserede patienter kan forklares ved et tidligere frafald i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. I overensstemmelse hermed fandtes ingen signifikant forskel ved per protokol-analyse af de patienter, der gennemførte undersøgelsen. Omvendt fandtes signifikant kortere indlæggelsesvarighed for interventionsgruppen ved per protokol-analyse, mens der ikke var signifikant forskel ved intention-to-treat-analyse. Dette kan forklares ved det større frafald af patienter med lang indlæggelsesvarighed i interventionsgruppen end i kontrolgruppen.

Selv om flere forfattere har foreslået randomiserede undersøgelser (5-7), foreligger der os bekendt ingen andre prospektive, randomiserede undersøgelser, der specifikt vurderer effekten af intensiv fysisk træning efter hoftefraktur.

Barnes (8) fandt i et deskriptivt, ukontrolleret studie af 70 patienter i rehabiliteringsafdeling positiv association mellem antal fysioterapeutiske behandlinger og opnåelse af præfraktur gangfunktion ved afsluttet fysioterapi. I modsætning hertil fandt samme forfatter i et senere, ukontrolleret studie (9) af 65 patienter, at antal fysioterapeutiske behandlinger var negativt associeret med opnåelse af selvstændig gangfunktion 60 dage og et år postoperativt. Resultaterne er ikke sammenlignelige, bl.a. fordi der ikke redegøres for indikationen for ophør med fysioterapi i det første studie.

Guccione et al (6) fandt i et ukontrolleret studie, at patienter, der modtog fysioterapi mere end en gang om dagen umiddelbart postoperativt, havde øgede chancer for udskrivelse direkte til hjemmet. Undersøgelsen omfattede 162 patienter i ortopædkirurgisk afdeling med en gennemsnitlig liggetid på ni dage, hvoraf kun 17% blev udskrevet direkte til hjemmet, mens 78% blev overflyttet til rehabilitering. Resultatet viser koincidens, men beviser ingen kausalitet mellem hyppigheden af fysioterapi og funktionsniveau ved udskrivelsen. En mere sandsynlig tolkning af resultatet vil være, at kun de velfungerende patienter, der kunne udskrives hurtigt, var i stand til at modtage fysioterapi mere end en gang om dagen.

Koval et al (7) beskrev resultatet af længerevarende intensiv rehabilitering af 104 patienter sammenlignet med både ikke-randomiseret kontrolgruppe og historisk kontrolgruppe. Interventionen omfattede to timer fysioterapi hver dag versus 30 min 1-2 gange dgl., ergoterapi en time dgl. og ugentlige planlægningskonferencer med familie, der deltog i fysioterapisessionerne. I interventionsgruppen fandtes længere indlæggelsestid (31,4 dage sammenlignet med 20,0 og 21,9 dage i kontrolgrupperne) og uændret funktionsniveau. Selv om forskellen kan forklares ved allokering af flere tunge patienter til interventionsgruppen, betvivler forfatterne berettigelsen af denne type rehabiliteringsprogram.

Swanson et al (10) vurderede i en randomiseret undersøgelse i ortopædkirurgisk regi effekten af tidlig intervention hos 38 patienter (fysioterapi to gange dgl., tidlig operation, regional anæstesi, tidlig mobilisering, tæt, målrettet, tværfagligt samarbejde) versus standardbehandling til 33 patienter. I interventionsgruppen fandtes kortere liggetid (21 versus 32,5 dage) og bedre funktionsniveau vurderet ved Barthel-index. Effekten af intensiv fysioterapi kan dog ikke vurderes isoleret, fordi interventionsprogrammet også omfattede adskillige andre tiltag.

En sammenligning af studierne er vanskelig pga. forskelle i studiedesign og inklusionskriterier. Ved kvantitativ vurdering af interventionen bør der skelnes mellem den samlede mængde fysioterapi og intensiteten af fysioterapien. Variationerne i det kvalitative indhold i de fysiske genoptræningsprogrammer bør ligeledes indgå i vurderingen af den fysiske træning.

Genoptræningsresultatet (outcome) udtrykkes oftest ved liggetid (length of stay - LOS). Andre effektmål er funktionsniveau, plejebehov og dødelighed.

Selv om det er indlysende, at liggetiden - ud over patientmateriale og intervention - afhænger af det valgte genoptræningsmål og udskrivelseskriterierne, er der kun sjældent redegjort herfor.

Konklusion

Det betydelige frafald i interventionsgruppen tyder på, at intensiv træning næppe kan benyttes til at forkorte rehabiliteringsforløbet hos den store gruppe af ressourcekrævende patienter med hoftenær femurfraktur. Disse patienter har ofte multiple, ikke-kirurgiske problemer, der kræver en målrettet tværfaglig indsats (11) . Imidlertid har flere randomiserede undersøgelser af tværfaglig rehabilitering givet modstridende resultater vedrørende effekten på indlæggelsesvarigheden (12-14).

En væsentlig reduktion af indlæggelsestiden vil formentlig kræve en ændret målsætning for hospitalsrehabiliteringen med større vægt lagt på rehabilitering i primærsektoren.

Ulrik Birk Lauridsen, reumatologisk klinik, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Antaget den 29. oktober 2001.

H:S Kommunehospitalet, reumatologisk afdeling.

Undersøgelsen har modtaget støtte fra Københavns Kommunehospitals 100 års Jubilæumsfond og fra Marie Lindbergs Fond. Der rettes tak til medvirkende fysioterapeuter.

Litteratur