Intensiv terapi til ældre er en potentiel udfordring i de kommende årtier

Ældre udgør en stigende del af befolkningen pga. lavere fødselstal og længere levetid. Det forventes således, at andelen af ældre over 65 år vil stige fra i dag 15% til knap 25% af befolkningen i 2050 [1]. Som en følge af den længere levetid vil antallet af personer med kroniske sygdomme stige fra det nuværende niveau, hvor allerede mere end halvdelen af personer over 65 år har flere kroniske sygdomme [2]. Aldring og kroniske sygdomme er forbundet med en række fysiologiske forandringer, som kan øge risikoen for postoperative komplikationer, som kræver intensiv terapi [3]. Under normale forhold vil de fysiologiske forandringer kompenseres fuldt, men de dekompenseres hurtigt ved stress. Således har ældre en øget risiko for polyneuropati, cerebral dysfunktion, respirationssvigt, hjertesvigt og nyresvigt.

Intensiv behandling tilbydes patienter, der har behov for øget observations- eller behandlingsniveau, herunder truende eller manifest svigt af vitale organfunktioner. Intensiv terapi ydes normalt kun ved potentielt reversible tilstande, dvs. hvor der er udsigt til helbredelse eller bedring. Mange ældre tilbydes i dag avanceret organunderstøttende behandling på en
intensivafdeling.

VISITATION AF ÆLDRE TIL INTENSIV TERAPI

I den kliniske hverdag må der til stadighed træffes vanskelige kliniske og etiske beslutninger om, hvem der skal have adgang til intensiv terapi. Denne beslutning er bl.a. baseret på en vurdering af, om patienten forventes at kunne profitere af intensiv behandling [4-6].

Det er i flere studier påvist, at indikationen for at tilbyde intensiv terapi til ældre over 80 år ud over den akutte sygdomstilstand ofte er alder, komorbiditet og tidligere fysisk og psykisk formåen. Denne vurdering er dog behæftet med stor usikkerhed, idet man i studier har påvist, at der ofte fejlskønnes fra klinikernes side i den akutte situation [4-6]. Indlæggelser på intensivafdeling sker akut døgnet rundt, og i den akutte fase kan det være vanskeligt at opnå information om patientens habituelle funktionsniveau og komorbiditet. Dette gælder for alle aldersgrupper.

Hermed opstår der risiko for, at ældre med undervurderet funktionsniveau afvises, og omvendt at funktionsniveauet overvurderes, således at intensiv terapi initieres hos personer, der har høj mortalitetsrisiko med eller uden intensiv terapi [4-6]. Ud over ovenstående kan den aktuelle kapacitet på intensivafdelingen samt religiøse og kulturelle forskelle have indflydelse på, om den visiterende læge finder indikation for intensiv behandling af den ældre patient [5, 6].

Der findes flere scoringssystemer, som man kan benytte til at forudsige risikoen for død under indlæggelse på en intensivafdeling. Der findes imidlertid kun få scoringssystemer, der i hverdagen kan hjælpe klinikeren i triage af de ældre patienter. Flere har forsøgt at lave sådanne scoringssystemer [5-8], dog uden at resultaterne har vundet indpas i den kliniske hverdag. Udfordringen er, at scoringssystemerne på trods af god sikkerhed til at prædikere udfaldet af intensivindlæggelse eller afvisning for hele patientgruppen ikke med tilstrækkelig sikkerhed kan anvendes til at forudsige forløbet på individniveau. De vigtigste prædiktorer for, hvordan patienten vil profitere af intensiv terapi, er graden af akut sygdom, det præmorbide funktionsniveau og komorbiditet. Alder alene er dog ikke en risikofaktor.

Mortalitet under intensiv behandling eller hospitalsindlæggelse har typisk været anvendt som primært mål for udfaldet, men der er i stigende grad
fokus på at også morbiditet, livskvalitet og funktionsniveau på lang sigt bør monitoreres. Dette aspekt bør også indgå i overvejelserne, når der tages beslutning om niveauet for behandling af den enkelte patient.

INDLÆGGELSESDIAGNOSENS BETYDNING
FOR ADGANGEN TIL INTENSIV TERAPI

I beslutningsgrundlaget for, om en patient skal tilbydes intensiv terapi, er indlæggelsesårsagen en tungtvejende faktor. I flere studier har man påvist, at prognosen også hos ældre er bedre efter elektiv kirurgi end efter indlæggelse af andre årsager [7, 9, 10].

Adgangen til intensiv terapi er for de ældre uhyre varieret. I et fransk studie fandt man, at der imellem 15 hospitaler i Paris var en betydelig forskel i andelen af ældre, som blev fundet egnede til intensiv terapi. Andelen var mellem 5,6% og 38,8% [11]. Trods disse variationer fandt man ingen forskel i korttidsoverlevelsen hos de ældre, der var indlagt på en intensivafdeling i forhold til dem, som blev afvist [11]. Der er dog konsensus om, at alder i sig selv er et dårligt
kriterium. Samlet betyder de mangelfulde kliniske redskaber og forskellige visitationsprincipper, at adgangen til intensiv terapi for de kritisk syge ældre forbliver uensartet.

Vi har ikke grund til at tro, at de danske forhold er væsentligt anderledes end de franske. Det betyder, at den manglende evidens og praksis på området afstedkommer, at der ikke er en ensartet adgang til intensiv terapi for de ældre. Hermed øges risikoen for, at ældre, som ville profitere af intensiv behandling, afvises, mens der modsat initieres behandling hos patienter, som ikke har nogen gavn af denne.

BEHANDLINGEN AF DE ÆLDRE PÅ INTENSIVAFDELING

Der er i samfundet som helhed tiltagende fokus på,
at aldersdiskriminering ikke må forekomme. Alligevel er det i flere studier påvist, at ældre patienter i mindre grad end yngre visiteres til intensiv terapi, ligesom de tilbydes mindre respiratorbehandling, færre dage i respirator og mindre dialysebehandling, i forhold til hvad den isolerede sygdomstilstand alene kunne berettige til. Disse forskelle bekræftes i et nyligt publiceret svensk studie [12].

INDLÆGGELSESDIAGNOSENS BETYDNING
FOR PROGNOSEN

Prognosen for ældre, der er indlagt på en intensivafdeling, afhænger af en lang række faktorer, såsom alder og komorbiditet, hvilket tidligere er påvist at have indflydelse på mortalitet og prognose efter intensiv terapi. Fuchs et al fandt, at alder over 75 år var en risikofaktor for død i forbindelse med indlæggelse på en intensivafdeling [13]. I andre studier har man påvist, at det mere drejer sig om graden af akut sygdom og tidligere funktionsniveau end den kronologiske alder [5-7].

Dette underbygges i et nyt stort dansk kohortestudie, hvor man har inkluderet ældre kirurgiske patienter. Her fandt man, at det var funktionsniveau og graden af det kirurgiske indgreb mere end kronologisk alder, der var afgørende for udfaldet [14].

I mange studier med fokus på ældre medicinske intensivpatienter har man fundet, at disse havde en høj intensiv- og hospitalsmortalitet, mens mortaliteten var langt lavere for elektive ældre kirurgiske patienter. Umiddelbart kan forskellen bl.a. forklares med, at kun de mest raske ældre tilbydes kirurgi, således at der allerede præoperativt er sket en væsentlig selektion [14].

I et stort australsk studie fandt man en intensivmortalitet på 12% og en hospitalsmortalitet på 25% for elektive kirurgiske patienter over 80 år [10].

Til sammenligning har man i andre studier fundet en intensivmortalitet på 38-64% og en hospitalsmortalitet på 45-55% hos ældre patienter, som var indlagt af medicinske årsager [7, 9].

I et hollandsk studie fandt man, at 57% af de ældre patienter, som havde gennemgået elektiv kirurgi, var i live efter et år, og – ikke uvæsentligt – at de kun havde oplevet minimal eller ingen kognitiv funktionsnedsættelse [9].

INTENSIV BEHANDLING BETRAGTES OFTEST SOM »BEDST MULIGE BEHANDLING«

I overvejelserne om intensiv terapi til ældre indgår både fordele og ulemper. Åbenlyse fordele er behandlingstilbud, som ikke tilbydes på andre afsnit, såsom respiratorbehandling, cirkulatorisk støtte og kontinuerlig dialyse.

Ulemperne er absolut betydende. Ikke alene den øgede risiko for nosokomiel infektion, men også risici og komplikationer i forbindelse med invasiv monitorering, respiratorbehandling, søvndeprivation og den betydelige risiko for udviklingen af delirium.

Mindre invasive kirurgiske procedurer og bedre anæstesiologiske metoder med øget fokus på postoperativ kvalme- og smertebehandling, ernæring samt tidlig mobilisering har over de senere år bidraget til, at selv meget gamle personer tilbydes indgreb, som tidligere ikke blev fundet indicerede på grund af den vurderede store risiko for død eller meget kompliceret forløb.

Hvis der tilstøder postoperative komplikationer, er der ofte behov for intensiv terapi. I de tilfælde, hvor patienten ikke responderer på behandlingen, men tilstanden forværres, kan det være vanskeligt at beslutte, hvornår behandlingen skønnes at være udsigtsløs og derfor bør indstilles. I disse tilfælde må man grundigt og løbende i samarbejde med patienten, i det omfang det er muligt, pårørende og behandlende specialafdelinger vurdere, om behandlingen synes at være udsigtsløs, og om man skal ophøre med den eller undlade at iværksætte ny behandling. Den endelige beslutning om ophør af behandling er altid en lægefaglig beslutning, som ikke må overlades til de pårørende.

For at minimere og imødekomme denne problematik er det ønskværdigt med tæt præoperativ samarbejde mellem behandlende kirurgiske afdelinger, anæstesi-/intensivafdelinger og relevante øvrige specialer, f.eks. geriatere, for derved at danne sig et grundigt billede af patientens præoperative funktionsniveau både fysisk, psykisk og socialt.

KONKLUSION

Den ændrede befolkningssammensætning med en hastigt stigende andel af ældre vil formentlig betyde en øget efterspørgsel efter sengepladser på intensivafdelinger. Hermed står sundhedsvæsenet over for en betydelig udfordring, idet intensiv terapi er meget omkostningsfuld ikke alene økonomisk, men også menneskeligt. På trods af dette er intensiv terapi en væsentlig ydelse i sundhedsvæsenet og bør også tilbydes til ældre med reversible organsvigt. Komorbiditet, præmorbidt funktionsniveau og sværhedsgraden af den akutte sygdom er de vigtigste prædiktorer for, hvilke ældre der kan profitere af intensiv terapi.

Korrespondance: Lisbeth Liboriussen, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: lisbilbo@rm.dk

Antaget: 28. august 2013

Interessekonflikter: