Intermitterende pneumatisk kompressions-behandling ved underekstremitetsiskæmi uden kirurgiske behandlingstilbud

Patienter, som har kroniske iskæmiske sår eller hvilesmerter i underekstremiteterne (critical limb ischaemia (CLI)) og ingen mulighed for karkirurgisk rekonstruktion, udgør en højt selekteret patientgruppe med omfattende komorbiditet og mortalitet. Halvdelen af patienterne med CLI vil et år efter, at diagnosen er stillet, være i live uden at have gennemgået en større amputation, ca. en fjerdedel vil være døde, og en fjerdedel vil have haft behov for en større amputation [1], hvilke ofte medfører svære socioøkonomiske konsekvenser for både den enkelte patient og samfundet generelt.

CLI opstår, når blodforsyningen og dermed iltniveauet til kapillærgebetet er for lav til, at vævet kan overleve. Hos patienter med CLI er det distale arterielle kargebet maksimalt dilateret, hvilket er et fænomen kendt som vasomotorparalyse [2, 3]. Dilatation af arteriolerne medfører en reduktion af den perifere karmodstand og menes at være et kompensatorisk respons [4]. Slutstadiet af dette er hvilesmerter, vævstab og sårdannelse.

En række behandlingsformer til denne højt selekterede og svært behandlelige gruppe har været afprøvet med henblik på at kunne sænke amputationsraten og/eller graden af hvilesmerter hos patienter, hvor de karkirurgiske rekonstruktionsmuligheder var udtømte. Eksempler herpå er prostaglandininfusion [5], forskellige former for vækstfremmer med henblik på karnydannelse [6], venøs arterialisering [7] og intermitterende pneumatisk kompression (IPC) [8]. Fokus i denne artikel vil være på IPC-behandling.

INTERMITTERENDE PNEUMATISK KOMPRESSION

IPC-enheden består af en pumpe, der blæser luft i et
antal kamre, der er placeret i en støvle, der omslutter fod, underben og eventuelt også lår. Kompressionerne gentages i en cyklus »nedefra og op« via de forskellige kamre i støvlen. Behandlingen skal foretages i 30-45 min 2-3 gange dagligt. Udstyret tilpasses individuelt og indstilles til et begyndelsestryk på 40-60 mmHg, men kan øges til 90 mmHg. Ved denne mekaniske kompression af underekstremiteten presses overskydende væske proksimalt mod hjertet, idet det venøse tilbageløb øges, og den perifere modstand reduceres. Herved reduceres ødem, den kapillære udveksling øges, og den arterielle blodforsyning stiger.

IPC-støvlen er bærbar og let at håndtere, hvilket gør behandlingsmetoden optimal til hjemmebrug i kombination med opfølgning via et telemedicinsk forløb eller fra sårcentre.

Når man sidder, er det venøse tryk i foden ca. 60 mmHg. Anvendelsen af IPC reducerer dette tryk og øger dermed den arteriovenøse trykgradient. Dette medfører øget flow, som forbedrer den vaskulære funktion og understøtter den vaskulære remodellering. I et nyt studie målte man et firedoblet blodflow i arteria poplitea (0,18 l/min) under IPC-behandling sammenlignet med baseline-målinger (0,04 l/min) [9]. Desuden hæmmes den perifere sympatiske autoregulering, og frigivelse af kvælstofmonoxid øges [10-12]. I dyremodeller har man påvist, at IPC-anvendelse kunne initiere dannelsen af kollaterale arterier [13]; dette er dog endnu ikke bekræftet i kontrollerede kliniske studier.

IPC bruges hovedsageligt ved profylaktisk behandling af venøse (venøse bensår, kronisk venøs insufficiens og dyb venetrombose) og lymfatiske sygdomme [14]. Gennem de seneste år har IPC dog også været afprøvet til behandlingen af arterielle tilstande, specielt hos patienter med claudicatio intermittens [15-23], men også hos patienter med varierende grad af iskæmi, herunder CLI [24-30]. Dog umuliggør tilstedeværelsen af større sår og/eller substanstab på underekstremiteterne succes med denne behandlingsmodalitet.

Prospektive studier med patienter med claudicatio intermittens har vist en signifikant positiv effekt af IPC-terapi på gangdistance, symptomer og systolisk blodtryk i ekstremiteterne. I disse studier bevirkede alene 3-6 måneders daglig IPC-anvendelse en øget absolut gangdistance fra 52% til 212% [18-20, 22]. I nyere undersøgelser har man påvist en cost-benefit-effekt ved IPC-anvendelse frem for amputation [30] (Tabel 1).

På Viborg Sårklinik har vi over to år (april 2013 til april 2015), behandlet 12 iskæmiske ben (11 patienter med CLI) med IPC, alle havde kroniske sår på underekstremiteterne og ingen mulighed for karkirurgisk revaskularisering. Rekonstruktion var ikke mulig, da patienterne var teknisk inoperable pga. okkluderede kar, manglende afløb eller manglende venegraft. Behandlingslængden med IPC varierede i intervallet 1-9 måneder (fire måneder i gennemsnit), og enheden blev anvendt i 1-3 timer dagligt. Fuld sårheling var blevet opnået i 9/12 ben, og delvis sårheling i 1/12 ben i slutningen af IPC-behandlingen. En blev forfodsamputeret pga. et persisterende sår. En gennemførte ikke den fulde behandling pga. smerter i forbindelse med IPC-anvendelsen. Otte ud af ni patienter med fuld sårheling opnåede smertefrihed i hvile.

Distal blodtrykmåling blev benyttet til at kvantificere graden af kritisk iskæmi. Grænsen for kronisk, kritisk iskæmi (ringe udsigt til sårheling) på ankelniveau er 50 mmHg og 30 mmHg på tåniveau (ankel-/armindeks < 40%). De distale blodtryksmålinger på vores patienter viste en stigning i ankeltrykket hos 6/12 og et øget tåtryk hos 5/12 efter IPC-behandling. Stigning i distalt blodtryk efter behandling med IPC er ligeledes tidligere beskrevet i litteraturen [25, 28, 30].

Optimalt burde IPC-behandlingen hos denne kroniske, højtselekterede population sammenlignes med resultaterne hos en matchet kontrolgruppe i et prospektivt, randomiseret forsøg. Dette ville dog være praktisk uigennemførbart i Danmark pga. den mulige populations ringe størrelse og manglende homogenitet.

KONKLUSION

Forskningsresultater viser både en gunstig effekt og en cost-benefit-effekt ved IPC-behandling af patienter med CLI [30], hvorfor behandlingen bør tilbydes denne højt selekterede patientgruppe, hvor alle andre muligheder er udtømte. Udstyret er tilgængeligt på landets sårcentre, men bruges p.t. ikke på indikationen CLI. IPC-behandlingen er billig, nem og kan foregå i patientens eget hjem med opfølgning(en) hovedsageligt via telemedicin. Der er kun få absolutte kontraindikationer (dyb venøs trombose), og bivirkningerne er ufarlige samt sjældne (Tabel 2). Formålet med IPC-terapien er at nedsætte frekvensen af større amputationer foruden at mindske graden af iskæmiske hvilesmerter. Sårheling bør ikke nødvendigvis være et absolut mål, men er en gunstig sideeffekt. Det skal bemærkes, at denne patientgruppe må ses som en højt selekteret population med forventet kort restlevetid uden andre behandlingstilbud.

Korrespondance: Ingrid Feuerhake. E-mail: ingridfeuerhake@web.de

Antaget: 9. februar 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. marts 2016

Interessekonflikter: