Intern herniering af højre colon og terminale ileum gennem foramen Winslowii

Foramen Winslowii eller foramen omentale (epiploicum) er en fysiologisk anatomisk intraabdominal åbning, som forbinder den lille sæk (bursa omentalis) med det intraabdominale rum og normalt holdes lukket af det intraabdominale tryk. Der er flere anatomiske variationer, der kan øge risikoen for herniering gennem foramen Winslowii, såsom forstørret foramen, mobil tarm med langt mesenterie eller manglende retroperitoneal fæste af colon ascendens.

Intern herniering gennem foramen Winslowii er en sjælden tilstand som udgør 0,1% af alle abdominale hernieringer. Det første tilfælde blev rapporteret i 1834 af Bladin, og siden er der beskrevet under 200 tilfælde [1].

I mange af de rapporterede tilfælde er symptomerne uspecifikke med pludseligt indsættende øvre abdominalsmerter. Det kliniske billede er forholdsvis vagt, og diagnosen er derfor svær at stille [2].

Intern herniering gennem foramen Winslowii bliver hyppigst først påvist under en eksplorativ laparotomi. I studier har man påvist, at man ved tidlig CT kan stille diagnosen og fremskynde en operation, hvorved man kan mindske risikoen for tarmiskæmi og tarmresektion [3]. Tidligere var mortaliteten på op mod 49%, men pga. nutidens frekvente og udbredte brug af akut CT er mortaliteten reduceret til 5% [2].

SYGEHISTORIE

En 90-årig kvinde med kronisk obstruktiv lungesygdom blev indlagt med turevise smerter og postprandiel forværring i øvre abdomen gennem et halvt døgn, hun havde haft en enkel alimentær opkastning og diarré. Hun var ikke kendt med hverken galdesten eller dyspepsi og var ikke tidligere blevet opereret.

Ved den objektive undersøgelse fandt man direkte ømhed i epigastriet og under højre kurvatur, men ingen tegn på peritonitis. Biokemiske analyser og EKG var upåfaldende.

Første mistanke om galdestensanfald blev afkræftet ved en UL-skanning af abdomen, som var upåfaldende. Pga. tiltagende og morfikakrævende smerter blev der bestilt en CT af abdomen, hvorved man fandt intern herniering af caecum, den terminale ileum og den orale colon ascendens i den lille sæk gennem foramen Winslowii (Figur 1). Der var dog intet tegn på ileus eller tarmiskæmi.

Patienten fik anlagt en nasogastrisk sonde til kontinuerligt sug for at afhjælpe symptomerne og i håb om spontan reponering af tarmen.

En ny CT viste stationære forhold, og pga. manglende klinisk fremgang blev der udført en eksplorativ laparotomi. Perioperativt fandt man, at hele højre colon, caecum, appendix og den terminale ileum var hernieret ind i den lille sæk via foramen Winslowii, den højre fleksur var trukket med ind. Der var intet tegn på ileus. Tarmen blev forsigtigt reponeret, gennemgået og var uden tegn på iskæmi eller perforation. Hele colon var således yderst mobil og lejret intraperitonealt, og en eventuel resektion ville medføre fjernelse af størstedelen af colon. Pga. patientens alder og komorbiditet samt risici ved en eventuel tarmresektion, blev det besluttet ikke at resecere colon.

DISKUSSION

I dag er der ingen klare anbefalinger for behandling af herniering via foramen Winslowii, og blandt de indrapporterede tilfælde er der brugt forskellige behandlingsstrategier. Resektion af afficerede tarmsegmenter er absolut indiceret ved tegn til iskæmi, mens indikationen anses som relativ i andre tilfælde. I en del af de nyere artikler beskrives eksplorativ laparotomi med reponering af tarmen efterfulgt af en cækopeksi. Andre beskriver nåledekompression af en hernieret tarm, enten med eller uden højresidig hemikolektomi. De seneste ti år er laparoskopi blevet hyppigere brugt med gode resultater til både reponering og resektion [4].

Det er fortsat omdiskuteret, om lukning af foramen Winslowii er et passende tiltag for at forhindre reherniering, eller om det medfører en uforholdsmæssig stor risiko for beskadigelse af strukturerne i ligamentum hepatoduodenale [1]. I litteraturen er lukning af foramen beskrevet i få tilfælde af reherniering hos patienter, der fik udført primær tarmresektion [5].

Herniering gennem foramen Winslowii er en sjælden, men vigtig differentialdiagnose hos patienter med vedvarende og uafklarede abdominalsmerter. Tilstanden er forbundet med høj mortalitet, og ved tidlig CT kan man stille diagnosen og dermed en operationsindikation. Kirurgisk intervention består af reponering af tarmen, resektion af det afficerede tarmstykke og evt. lukning af foramen. Der anbefales dog en individuel tilgang, hvor man under hensyn til patientens alder og komorbiditet afvejer fordele mod risici ved kirurgisk behandling.

KORRESPONDANCE: Miljana Stampe. E-mail: miljana@hotmail.com
ANTAGET: 27. oktober 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 7. december 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk