Intern herniering under a. iliaca externa efter radikal prostatektomi med ekstensiv lymfadenotomi

Dansk Urologisk Cancer Gruppe anbefaler ekstensiv lymfeknudeeksairese i forbindelse med radikal prostatektomi hos patienter med højrisikoprostatakræft [1]. Komplikationer i forbindelse med indgrebet er veldokumenterede [2], men i denne kasuistik beskrives et sjældent tilfælde af intern herniering af tyndtarmen
under a. iliaca externa.

SYGEHISTORIE

En 65-årig, tidligere gastrointestinalt sund og rask mand blev indlagt akut på en mave-tarm-kirurgisk afdeling med pludseligt indsættende nedre mavesmerter lokaliseret i venstre side med udstråling mod venstre lyske. Han havde haft smerter i lidt over et døgn med ledsagende kvalme, opkastninger samt afførings- og flatusstop. Femten måneder før indlæggelsen gennemgik han en robotassisteret laparoskopisk radikal prostatektomi pga. prostatakræft (T3a, Gleason score 4 + 3). Ved operationen blev der fjernet retroperitonealt beliggende lymfeknuder ved a. iliaca externa på venstre side. A. iliaca externa blev således blotlagt, og peritoneum blev ikke genetableret.

Ved den objektive undersøgelse fandt man, at patienten var relativt upåvirket. Abdomen var blødt med diffus ømhed med smertemaksimum i nedre venstre kvadrant. Han vurderedes ikke til at være peritoneal. Ved rektaleksploration fandt man hårde afføringsknolde i ampullen. Der blev registreret normale vitalparametre, og patienten var afebril. Biokemisk fandt man leukocytose (20 mia. leukocytter/l), normalt C-reaktivt proteinniveau på 7 mg/l og normale væske- og levergaldetal fraset en isoleret forhøjelse af bilirubinkoncentrationen (45 mikromol/l). Man formodede, at patienten havde forstoppelse, og der blev ordineret rektal laksantiabehandling.

Ved fornyet vurdering i det efterfølgende døgn fandt man patienten svært smerteforpint, klamtsvedende og med peritoneal reaktion i venstre nedre kvadrant. Vitalparametrene var fortsat fine. C-reaktivt proteinniveauet var 194 mg/l, og der var fortsat leukocy-
tose. En CT viste intern herniering af tyndtarmen i relation til a. iliaca externa sinister med begyndende iskæmi af tarmvæggen (Figur 1). Ved akut laparotomi fandt man 70 cm iskæmisk tyndtarm beliggende under den fritlagte arterie på venstre side. Blodkarret kunne nemt være blevet forvekslet med at blot at være en bred, fibrøs streng, og pga. de præoperative radiologiske fund blev den ikke delt. Tarmen løsnedes med digital manipulation, og det afficerede tarmstykke reseceredes. Der blev anlagt en midlertidig ileostomi. Arte-
rien var uden synlige skader, og man valgte ikke at gendanne peritonealbeklædning over den. Efterforløbet var præget af en dysfungerende stomi, som blev tilbagelagt ca. to måneder efter den akutte operation. Ved afsluttende ambulant kontrol havde patienten det
godt.

DISKUSSION

For at tilgå de retroperitonealt beliggende lymfeknuder skal peritoneum åbnes, hvorefter man kan høste lymfeknuderne. Dermed dannes en iatrogen defekt i peritoneum, og der er sparsom evidens for, hvorvidt den peritoneale beklædning efterfølgende skal gendannes eller ej. Hyppigheden af komplikationer hos kvinder, som har fået foretaget ekstensiv lymfadenotomi omkring iliacakarrene pga. endometrie- eller cervixcancer, er undersøgt i et randomiseret studie, hvor defekten enten blev efterladt åben, eller peritoneum blev genetableret [3]. Man konkluderede, at defekten kunne efterlades åben uden større risiko for f.eks. infektion, fistel-
dannelse eller tarmobstruktion.

Kun få tilfælde af intern herniering omkring iliacakarrene som følge af radikal lymfadenotomi er beskrevet i litteraturen, og der findes en variation i den kirurgiske håndtering af peritonealdefekten. En mulighed er at høste et stykke af peritoneum fra forreste bugvæg til at dække defekten med, alternativt bruge en omentsnip eller mesh [4]. I et tilfælde var man nødsaget til at lave en arterietomi med trombefjernelse og efterfølgende karanastomose pga. manglende karpulsation, og karret blev efterfølgende fikseret til den laterale bugvæg med en kollagenplade [5]. Hos patienten i sygehistorien valgte man at efterlade defekten åben for ikke at risikere beskadigelse af karret, som var blevet påvirket af langvarig tension fra tarmen.

Man bør være opmærksom på denne mulige komplikation hos patienter, som tidligere fået foretaget ekstensiv lymfeknudeeksairese, og som har nedre abdominalsmerter og ileussymptomer. Diagnosen kan stilles ved en CT med kontrast, og i sygehistorien kunne man måske have sparet patienten for en tarmresektion og en aflastende stomi, hvis man havde foretaget en billeddiagnostisk udredning tidligere i sygdomsforløbet.

Korrespondance: Erik Frostberg. E-mail: erik.frostberg@rsyd.dk

Antaget: 8. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk