Internationalt er der store forventninger til hospitalernes elektroniske patientjournaler (EPJ): øget produktivitet, bedre kvalitet i behandlingen og større patientsikkerhed. Systemerne mødes imidlertid ofte med hård kritik fra læger, som mener, at de tværtimod fjerner tid og opmærksomhed fra patienterne, introducerer nye patientsikkerhedsrisici samt medfører stress og udbrændthed blandt læger [1-5].

Samme kritik har været rejst herhjemme, og fronterne er tit trukket skarpt op. Diskussionen er her hyppigst kogt ned til et spørgsmål om valg af system og leverandør, da problemer tilskrives dårlige systemer. Løsningen er derfor systemudskiftning [6, 7].

Internationalt foreligger der en del studier, som nu er samlet i review [8-13], af EPJ’s effekter. Resultaterne er generelt skuffende. Spørgsmålet er, om de støtter den fremherskende danske forklaringsmodel, eller om man snarere skal kigge andre steder efter forbedringer og inddrage faktorer som lokal systemtilpasning, arbejdsgange og procedurer, arbejdsdelingen mellem læger, sygeplejersker og lægesekretærer mv.

Formålet med denne artikel er at redegøre for de internationale erfaringer med at indføre EPJ på hospitaler. Inspireret af en analyse, som er foretaget af Tutty et al [14], og som repræsenterer en gryende forståelse for, at fokus i for høj grad har været på selve teknologien, diskuteres, hvordan vi i Danmark kan arbejde systematisk med at forbedre og udvikle vores EPJ-systemer. Håbet er, at de internationale forskningsresultater kan kvalificere og nuancere den danske debat og udvide løsningsrummet i dansk kontekst.

De opgraderede EPJ-systemer er vævet ind i alle kliniske processer, som de dermed er med til at forme. Dette udgør på en og samme gang en risiko og en mulighed for den faglige, den organisatoriske og den patientoplevede kvalitet.

KILDER TIL PROBLEMER MED ELEKTRONISK PATIENTJOURNAL – EN BEGREBSRAMME

Ved et EPJ-system forstår vi her »et klinisk informationssystem, der direkte understøtter procesorienteret undersøgelse, behandling og pleje af den enkelte patient« [15]. En samlet EPJ indeholder typisk moduler til journalskrivning, registrering af observationer, bestilling af undersøgelser, medicinering (elektronisk patientmedicineringsmodul (EPM)), parakliniske undersøgelser, booking af operationer og undersøgelser samt patientadministration. Modulerne bliver stadigt mere integrerede, så data kan anvendes på tværs, bl.a. til klinisk beslutningsstøtte.

De fleste EPJ-systemer er i dag standardsystemer, som udvikles og markedsføres af relativt få producenter. Der er tale om generiske systemer, som skal konfigureres (tilpasses) til det enkelte hospital og implementeres organisatorisk (Figur 1). Problemer og uhensigtsmæssigheder kan opstå i flere faser af denne proces.

Valg af system

Det valgte system kan være af ringe teknisk kvalitet, have et uhensigtsmæssigt design eller passe dårligt til hospitalets behov. Det er f.eks. veldokumenteret, at et problem med mange EPJ-systemer er dårligt designede brugergrænseflader [16, 17].

Konfigurering og systemintegration

Moderne EPJ-systemer kan i høj grad tilpasses til det enkelte hospitals krav og behov. Det betyder, at to systemer fra samme leverandør i praksis kan fungere meget forskelligt, ligesom der kan opstå fejl i den lokale konfiguration [1, 18]. Der kan også opstå problemer, hvis integrationen med eksterne systemer ikke er foretaget og testet ordentligt.

Organisatorisk implementering

Det er veldokumenteret, at effektiv udnyttelse af EPJ-systemer forudsætter ændringer i arbejdsgange, dokumentationspraksis osv. Hvis disse ændringer ikke planlægges og gennemføres kvalificeret, er der stor risiko for fejl og uhensigtsmæssigheder [19]. Det er også afgørende, at brugerne undervises tilstrækkeligt i systemanvendelse [20]. Selv den bedst forberedte implementering kræver justeringer efter ibrugtagning. En teoretisk position inden for forskning i it er, at det er brugerne, der afslutter designprocessen efter udrulning: Brugerne løfter it-systemet fra det tænkte til det anvendte design. Denne proces kaldes tilegnelse [21, 22].

Løbende optimering

Det er uhyre vigtigt, at der løbende arbejdes med at forbedre systemet og dets brug, f.eks. ved opdatering af hardware/software, rekonfigurering, redesign af arbejdsgange og undervisning af brugerne [23]. Hvis der ikke afsættes de nødvendige ressourcer hertil, kan det reducere fordelene ved systemet og medføre frustrationer blandt klinikerne [24].

INTERNATIONALE ERFARINGER MED INDFØRELSE OG BRUG AF EPJ

Der er gennemført en lang række studier af EPJ, og disse har nu nået et antal, så der er publiceret systematiske videnskabelige review. I nogle undersøges integrerede systemer, i andre blot moduler. I denne artikel indgår der begge kategorier. EPJ-teknologien udvikler sig hastigt, hvorfor ældre review har begrænset værdi for den aktuelle diskussion. Her inddrages derfor kun review, som er publiceret efter 2015 (Tabel 1 og Tabel 2). Vi ser her på tre typer af effekter af EPJ: 1) uforudsete og utilsigtede effekter, 2) produktivitetseffekter og 3) effekter på behandlingskvalitet og patientsikkerhed.

Uforudsete og utilsigtede effekter

I et bredt systematisk review fra 2017 identificeres fire klasser af problemer med forskellige årsager: 1) registreringsfejl i de kliniske arbejdsgange pga. forvirrende brugergrænseflader og forkert brug, 2) fejl i ordination og administration af medicin som følge af uhensigtsmæssige arbejdsgange, dårlige brugergrænseflader og uoverskuelige skærmbilleder, 3) forsinket behandling pga. uhensigtsmæssigt systemdesign og 4) forsinket behandling forårsaget af udfordringer i forbindelse med systemadgang, systemkonfigurering og softwareopdateringer [12]. I ca. halvdelen af studierne resulterede de it-relaterede fejl i patientskade og død.

I et systematisk review med fokus på medicineringsfejl, identificeredes otte typer af årsager til fejl, f.eks. uoverskuelige skærmbilleder, komplekse og ikkeintuitive brugergrænseflader samt uhensigtsmæssig brug af »default settings«. Forfatterne konkluderer, at der er behov for større fokus på brugercentreret design ved systemudvikling [13].

Det fremgår, at årsagerne til fejlene ikke alene kan henføres til systemernes design (f.eks. forvirrende brugergrænseflader). Den lokale konfigurering (f.eks. uhensigtsmæssig brug af »default settings«) og den organisatoriske implementering (f.eks. uhensigtsmæssige arbejdsgange) spiller også en væsentlig rolle.

Produktivitet

I et systematisk review fra 2015 konkluderes det, at EPJ reducerer den tid, der bliver brugt på dokumentation [8]. I et nyere systematisk review fra 2018, hvor man udelukkende ser på observationsstudier, påvises det derimod, at både læger og sygeplejersker bruger væsentlig mere tid på dokumentation, efter EPJ er blevet indført end inden [9]. Forfatterne påpeger dog, at der mangler studier, der ser på langtidseffekterne, og at man i to studier fandt, at tid brugt på dokumentation mindskes med brug af systemerne over en længere periode.

I et longitudinalt studie fra 2018 bekræftes denne hypotese [25]. Tid brugt på dokumentation var således mere end fordoblet to og seks måneder efter implementering, men var faldet igen to år senere, dog ikke helt til det oprindelige niveau (der blev stadig brugt ca. 50% mere tid på dokumentation med EPJ end uden EPJ). Et longitudinalt studie fra 2019 viste, at den tid, lægerne brugte på EPJ pr. konsultation ti år efter implementeringen, ikke var faldet, men tværtimod steget ca. 50% [26].

På nuværende tidspunkt er der altså ikke evidens for hverken produktivitetsstigninger eller tidsbesparelser, snarere tværtimod. I ingen af studierne belyses årsagerne hertil.

Behandlingskvalitet og patientsikkerhed

I et systematisk review fra 2015 konkluderes det, at EPJ-systemer reducerer medicineringsfejl og »adverse drug effects«. Der er ingen påviselig effekt på mortalitet [8]. I et andet systematisk review fra 2015 kan man ikke påvise, at EPJ har nogen væsentlig effekt på hverken mortalitet eller indlæggelsestid [10].

I et bredere systematisk review (hvor man ikke kun ser på samlede EPJ-systemer, men også på enkeltstående it-løsninger, f.eks. EPM) konkluderes det også, at det er vanskeligt at dokumentere positive effekter mht. patientsikkerhed. Hovedparten af studierne har enten ikkesignifikante resultater eller »mixed outcomes«. I 36% af studierne finder man dog statistisk signifikante positive effekter [11].

Konklusionen er, at det er muligt at identificere nogle præliminære forbedringer af patientsikkerheden som følge af EPJ, f.eks. reduktion af antal medicineringsfejl, men omfanget og evidensen er begrænset. Der er ikke nogen påviselig effekt på mortalitet eller indlæggelsestid.

Sammenligning af EPJ-systemer

I ingen af de systematiske review har man sammenlignet EPJ-systemer fra forskellige leverandører.

I et enkelt studie fra 2018 sammenlignes brugen af to EPJ-systemer på fire hospitaler. Studiet viste, at der – uafhængigt af leverandør – var stor forskel på, hvordan systemerne fungerede, og hvilke effekter de havde mht. tidsforbrug og fejl. Resultaterne understreger, at lokal konfiguration af system og design af arbejdsgange kan have lige så stor eller endda større betydning end valg af system [18].

DISKUSSION OG PERSPEKTIVER

I seks systematiske review af EPJ’s effekter, hver med 28-68 studier, har man ikke kunnet dokumentere øget produktivitet, men kun fundet usikker positiv effekt på behandlingskvalitet og patientsikkerhed og opståen af uforudsete og utilsigtede effekter. Alt i alt skuffende set i forhold til de høje forventninger til moderne, integrerede EPJ-systemer.

Her bør det dog bemærkes, at det er vanskeligt at evaluere EPJ’s effekter, og at mange studier lider af metodiske svagheder [1, 27]. Både positive og negative fund skal derfor tages med et gran salt.

Hvad kan så være årsagen til de skuffende resultater? I den danske debat peges der entydigt på egenskaber ved det valgte system, men reviewene og det sammenlignende studie [18] støtter ikke denne simple forklaringsmodel. Tutty et al fra The American Medical Association har netop analyseret, hvilke faktorer der har størst betydning for EPJ-systemers funktion i praksis og dermed for EPJ’s effekter [14]. De finder tre typer faktorer: tekniske (f.eks. systemfunktionalitet og brugergrænseflader), organisatoriske (f.eks. ledelse, ressourcer og arbejdsgange) og regulatoriske (f.eks. standarder for udveksling af data, lovgivning og andre krav fra samfundet). Et øget tidsforbrug ved EPJ kan bl.a. skyldes parallelindførelse af skærpede dokumentationskrav fra regulerende myndigheder, i dansk kontekst f.eks. Landspatientregisteret Version 1.3 [28]. Tutty et al påpeger, at etablering af velfungerende EPJ-systemer er en vedvarende kompleks udviklingsopgave med behov for koordinering mellem mange aktører (Tabel 3). Aktørerne har i øvrigt ofte ingen naturlige samarbejdsflader.

Denne indsigt stemmer overens med erfaringerne fra andre samfundssektorer, f.eks. industrien. Studier af indførelsen af komplekse it-systemer har vist, at der sjældent opnås positive resultater, f.eks. øget produktivitet og højere kvalitet, medmindre der samtidigt gøres en systematisk indsats for at udvikle synergetiske innovationer. Det kan dreje sig om nye organisations- og ledelsesmodeller, nye arbejdsgange og samarbejdsformer, samt udvikling og opkvalificering af medarbejderstaben [27, 29]. Sådanne innovationer udvikles som regel i en iterativ proces og tager mange år. Indførelsen af nye it-systemer medfører altså ikke automatisk positive effekter, hverken på produktivitet eller andre parametre.

KONKLUSION

Der er en forventning om, at investeringer i nye EPJ-systemer vil medføre øget produktivitet, bedre behandlingskvalitet og større patientsikkerhed. Hvis disse forventninger skal indfries, kræver det imidlertid systematiske og vedvarende indsatser over en bred kam og over længere tid. Ansvaret herfor påhviler både EPJ-leverandørerne, kunderne (dvs. regionerne) og staten (Tabel 3) og forudsætter aktiv involvering af de læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle, der kender systemerne fra dagligdagen og derfor har praktisk indsigt i fordele, ulemper og potentialer [30]. Hvordan denne proces kan rammesættes, organiseres og effektueres, er et stort forskningsspørgsmål, som falder uden for rammerne af denne artikel.

KORRESPONDANCE: Gustav From. E-mail: gustav.from@regionh.dk
ANTAGET: 14. juli 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 14. september 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk