Interventionel behandling af blødning gennem ductus pancreaticus

Hos patienter, der har øvre gastroentestinal blødning og erkendt kronisk pancreatitis, er det vigtigt at være opmærksom på, at blødningen kan stamme fra ductus pancreaticus. I vores sygehistorie beskrives tre tilfælde, som vi har behandlet på vores afdeling over de seneste ti år.

Haemosuccus pancreaticus (HS) også kendt som Wirsungorrhaghia gang er en sjælden komplikation i forbindelse med pankreatitis, men afhængigt af situationen en relevant differentialdiagnose til øvre gastointestinal blødning. HS er årsagen til et ud af 1.500 tilfælde af øvre gastointestinal blødning [1]. Tilstanden er første gang beskrevet af Lower & Farell i 1931 [2].

Den hyppigste årsag til HS er kronisk pankreatitis. Inflammationen i pancreas kan sprede sig til de peripankreatiske blodkar og medføre et aneurisme, der efterfølgende resulterer i fisteldannelse og blødning. Derudover kan et pseudoaneurisme på a. lienealis briste direkte ind i ductus pancreaticus. En anden årsag er direkte erosion af en pseudocyste ind i en peripankreatisk vene eller arterie.

I denne kasuistik præsenteres tre cases fra Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling S, Odense Universitetshospital, observeret over de seneste knap ti år.

Sygehistorier

I. Patienten var en 46-årig kvinde med flere års stort intermitterende alkoholmisbrug, der havde resulteret i kronisk pankreatitis med flere tilfælde af akut opblussen. Hun havde tidligere fået foretaget gastroenteroanastomose (GEA) pga. duodenalstenose og havde ved indlæggelsen hæmatemese og melæna. Hun havde tre år før indlæggelsen haft endoskopisk verificeret anastomoseulcus. Initialt var hun hæmodynamisk stabil. En øsofagogastroduodenoskopi (ØGD) var uden tegn på blødningskilden, og efter en transfusion blev ØGD tre dage senere gentaget pga. ny melæna, men fortsat uden abnorme fund. På fjerdedagen havde patienten voldsomme mavesmerter, ny melæna og et hæmoglobinfald fra 7,1 mmol/l til 4,7 mmol/l. Ved en ultralydundersøgelse blev der fundet en 4 cm stor cyste i corpus pancreatis og let dilateret ductus choledocus, der blev herefter foretaget computertomografi (CT) af abdomen. Dag fem blev hun pludselig hæmodynamisk ustabil. I svaret på CT'en blev der beskrevet en cyste i corpus pancreatis med hurtig opladning efter kontrastinjektion samt ødem og forkalkninger. Patienten blev akut overflyttet til operation, men gik ad mortem under akut laparatomi. Det blev bemærket, at der ikke var blod i peritoneum. Ved sektion blev der påvist fibroserende pankreatitis og to pseudocyster, en i cauda og en i corpus. Den sidstnævnte var usureret ind i miltarterien med kommunikation til ductus pancreaticus.

II. En 47-årig kvinde blev indlagt akut pga. smerter i epigastriet. Hun havde kendt hyperlipidæmi, totalkolesterol var på 39 mmol/l, triglycerider > 85 mmol/l og amylase 592 U/l. Tilstanden blev opfattet som akut pankreatitis på baggrund af hyperlipidæmi. Situationen blev stabiliseret, og patienten blev overflyttet til endokrinologisk regi og udskrevet til ambulant opfølgning.

Tre år senere blev hun indlagt med abdominalsmerter og hæmatemese. Der blev foretaget ØGD, som ikke forklarede blødningen, men gav mistanke om en proces på bagvæggen af ventriklen tæt ved cardia. Der var et hæmoglobinfald fra 7,3 mmol/l til 6,0 mmol/l og øget karbamid/kreatinin-ratio. Der blev foretaget CT af abdomen og påvist en cystisk proces bag pancreas. En mistanke om aneurisme på a. linenalis blev bekræftet ved efterfølgende angiografi, hvor der blev foretaget embolisering af a. linenalis perifert og centralt for aneurismet. Herefter var patienten symptomfri.

III. Patienten var en 22-årig mand med heriditær pankreatitis. Ved en ultralydundersøgelse af abdomen blev der påvist kronisk pankreatitis, men ingen cyster. Han blev genindlagt et halvt år senere pga. smerter, nu med en ferritinkoncentration på 9 μ g/l, øvrige hæmatologiske parametre normale. Ultralydskanningen viste en 2 cm stor cyste i processus uncinatus. Patienten var plaget af morfikakrævende smerter og vægttab. Der blev foretaget ØGD, som viste normale forhold. Cysten blev udtømt med efterfølgende smertelindring. Patienten blev indlagt 14 dage senere pga. melæna, hæmatemese og anæmi. ØGD viste endnu en gang helt normale forhold. En sigmoideoskopi viste ligeledes normale forhold fraset melæna. Amylaseniveauet var let forhøjet. CT af abdomen viste en lille cyste og ændret struktur af caput pancreatis. Der var tegn på fornyet øvre blødning med et hæmoglobinfald fra 8,3 mmol/l til 6,2 mmol/l. Der blev foretaget akut angiografi, der ikke kunne påvise blødning. ØGD blev gentaget og viste normale forhold, men pga. mistanke om blod i duodenum blev der udskiftet til sidekiggende skop. Det lykkedes her at visualisere en aktiv blødning fra papillen. Patienten blev udskrevet med åben indlæggelse mhp. ny akut angiografi ved tegn på blødning. Han blev genindlagt en måned efter med tegn på ny blødning. En angiografi viste intet abnormt. Med sidekiggende skop blev blødning fra papilla Vateri visualiseret igen. Der blev foretaget endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi, hvorved der blev fundet et uregelmæssigt stenoseret område på ca. 2 1/2 cm med overløb til en 1 cm stor pseudocyste. Der blev anlagt stent i ductus pancreaticus med skift og dilatation efter to måneder. Blødningerne ophørte herefter.

Diskussion

Disse sygehistorier viser, at haemosuccus pancreaticus er en relevant differentialdiagnose ved tegn på øvre gastrointestinal blødning hos patienter med pankreatitis. Hvis der ikke påvises nogen blødningskilde ved sædvanlig øvre skopi, kan inspektion af papilla Vateri - med sidekiggende skop - være nyttig. Diagnosen kan hyppigst stilles ved angiografi eller ved CT af abdomen med kontrast (Figur 1 ). En hyppig behandling er embolisering ved angiografi [3, 4]. Men det er dog ikke altid, at blødningskilden kan fremstilles ved angiografi, netop fordi blødningen - som illustreret i den sidste sygehistorie - ofte er intermitterende.

Michael Dall, Margrethes Allé 17, DK-5250 Odense SV. E-mail: michaeldall@dadlnet.dk

Antaget: 10. juli 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet