Interventioner til forbedring af diabetesbehandlingen i det primære sundhedsvæsen og på diabetesambulatorier

Kvalitetsvurderinger af diabetesbehandlingen i det primære sundhedsvæsen (1) og på diabetesambulatorierne (2) viser samstemmende, at den glykæmiske kontrol hos størstedelen af diabetespatienterne ikke er optimal, og at langtfra alle regelmæssigt bliver screenet for diabetiske følgesygdomme. I Vejle Amt havde 27% af erkendte type 2-diabetikere ikke fået målt HbA1c, og 54% havde ikke været hos øjenlæge i 1997 (1).

Det er uklart, hvordan denne situation kan forbedres mest effektivt. I udlandet er der afprøvet adskillige metoder til kvalitetsforbedring i det primære sundhedsvæsen og diabetesambulatorierne, og disse undersøgelser har nu været genstand for et Cochrane-review (3). Formålet med Cochrane-reviewet var primært at undersøge effekten af interventioner over for sundhedspersonalet eller effekten af organisatoriske tiltag.

Cochrane-analysen og dens resultater

Cochrane-reviewet er udført systematisk på baggrund af rekommandationer fra The Cochrane Collaboration af en gruppe under Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group.

Litteratursøgningen blev foretaget i litteratur- og Cochrane-databaser. Der blev kun inkluderet publicerede undersøgelser, der opfyldte følgende kriterier: 1) Kontrolleret undersøgelse med eller uden randomisering, quasi-randomisering eller før- og eftermåling eller undersøgelse med en tidsmæssig veldefineret intervention, hvor der var mindst tre før- og tre eftermålinger. 2) Undersøgelsen omfattede sundhedspersonale, der varetager behandlingen af type 1- eller type 2-diabetes i det primære sundhedsvæsen eller på sygehusenes diabetesambulatorier. 3) Interventionerne var rettet mod sundhedspersonalets håndtering af diabetespatienter eller mod organiseringen af behandlingen. Interventioner, der kun var rettet mod patienterne, blev ekskluderet. 4) Undersøgelsen inkluderede objektive mål for klinisk praksis (hyppighed af måling af risikofaktorer for diabetiske følgesygdomme, screening for disse, followup eller henvisning til andet sundhedspersonale) og/eller udbyttet for patienterne (glykæmisk kontrol, kardiovaskulær risikofaktorniveau, udvikling af følgesygdomme, hospitalsindlæggelser eller mortalitet) og/eller selvrapporterede mål med kendt validitet og realibilitet (velbefindende, selvvurderet helbred, livskvalitet, funktionsstatus eller patient- og behandlertilfredshed).

Hver undersøgelse blev gennemgået uafhængigt af to af Cochrane-reviewets forfattere. I alt 41 undersøgelser blev inkluderet. De anvendte metoder blev bedømt efter syv kriterier (http://www.abdn.ac.uk/hsru/epoc/). I tilfælde af manglende information blev forfatterne forsøgt kontaktet.

I de fleste undersøgelser deltog udelukkende læger eller læger i samarbejde med sygeplejersker. Flertallet af undersøgelserne blev gennemført i det primære sundhedsvæsen, 11 i diabetesambulatorier og tre begge steder, idet diabetesambulatoriet fungerede som kontrolgruppe. Fireogtyve af de 41 undersøgelser blev gennemført i USA, to i Australien og resten i forskellige europæiske lande. Patienterne blev fulgt i mindre end to år i 30 af undersøgelserne. Den længste opfølgning var tre år.

Cochrane-reviewets forfattere havde på forhånd besluttet sig for ikke at foretage en metaanalyse af de inkluderede undersøgelser, idet forfatterne forventede, at undersøgelserne ville være meget forskellige. Derfor har de beskrevet effekten af interventionen i de enkelte undersøgelser ud fra størrelsen, retningen og den statistiske vurdering af den observerede effekt og endvidere ud fra kvaliteten af studiet. Herudover blev undersøgelserne grupperet i tre kategorier ud fra, om interventionen var rettet mod sundhedspersonalet, indebar omorganisering af diabetesbehandlingen eller indeholdt en kombination af begge. Inden for hver kategori blev der draget en samlet konklusion.

Sundhedspersonalet modtog en eller anden form for undervisning (skriftlig eller mundtlig) i næsten alle 41 undersøgelser, og i 38 blev der anvendt en kombination af interventioner.

I 12 ud af 41 undersøgelser var interventionen rettet udelukkende mod sundhedspersonalets (primært lægers) håndtering af diabetes. Her fandt Cochrane-reviewets forfattere, at undervisning i kombination med en eller flere af interventionerne audit, feedback, lokale konsensusmøder, reminders samt uddannelsesbesøg hos behandlere (outreach visits og academic detailing) havde en positiv effekt på klinisk praksis i alle de otte tilfælde, hvor det blev målt. Patientudbyttet blev målt i fire ud af de otte undersøgelser, og i tre var der en tendens til en fordelagtig virkning.

I ni undersøgelser var interventionen udelukkende rettet mod organiseringen af diabetesbehandlingen, og i fire var der systematisk genindkaldelse af patienterne til kontrol hos lægen. Her var der en positiv effekt på klinisk praksis i alle tre undersøgelser, hvor det blev målt, og på patientudbyttet i den eneste undersøgelse hvor det blev målt.

I 20 undersøgelser var interventionen rettet mod såvel sundhedspersonalet som organiseringen af diabetesbehandlingen. I ni undersøgelser indgik der reminders og/eller audit med feedback, og i fire var der positiv virkning på klinisk praksis. Der var ikke sikker fordelagtig effekt på patientudbyttet i de fem undersøgelser, hvor det blev målt. Derimod viste undersøgelser, der involverede en sygeplejerske, som delvis overtog lægelige funktioner inkl. patientundervisning, generelt en favorabel virkning på både klinisk praksis og patientudbyttet. Dette gjaldt generelt også for undersøgelser, hvor patienterne blev undervist som en del af interventionen.

Cochrane-analysens styrker og svagheder

Publiceret forskning om metoder til forbedring af diabetesbehandling er dårligt indekseret i litteraturdatabaserne. Det er derfor prisværdigt, at Cochrane-reviewet har samlet litteraturen på dette felt ved en grundig og veldokumenteret litteratursøgning. Cochrane-reviewet har imidlertid ikke medtaget ikke-publicerede undersøgelser. Publikationsbias fore-kommer derfor sandsynlig.

Mindst to uafhængige personers systematiske gennemgang af de inkluderede undersøgelser vha. en omfattende tjekliste giver et troværdigt overblik over anvendte metoder, materialet, interventionerne og effekterne i de enkelte undersøgelser, dog kunne vurderingen af undersøgelsernes forskningsmæssige kvalitet have været fremlagt mere tydeligt for læseren.

Det er vanskeligt for læseren at sammenligne effekten af de forskellige interventioner, da undersøgelserne er meget heterogene. Derfor er det forståeligt, at Cochrane-reviewet ikke indeholder en metaanalyse af de inkluderede undersøgelser, men det medfører imidlertid, at Cochrane-reviewets konklusioner bliver for upræcise til at afklare, hvilke interventioner, der er mest effektive. Således har det ikke været muligt at opfylde Cochrane-reviewets formål fuldstændigt.

Konklusion og perspektiver

Cochrane-reviewets forfattere konkluderer, at de ikke kan fastslå, hvilke interventioner over for sundhedspersonalet eller hvilke organisatoriske ændringer der er mest effektive til at optimere diabetesbehandlingen. Det fremgår dog, at interventioner med positiv effekt på klinisk praksis har det til fælles, at der indgår u ndervisning af sundhedspersonalet kombineret med en eller flere af følgende interventioner: Audit, feedback, lokale konsensusmøder, reminders, peer-review og uddannelsesbesøg hos behandlere (outreach visits og academic detailing ). Effekten på patientudbyttet er imidlertid mere uklar, da den sjældent er blevet målt.

I Danmark kan vi sætte flere kræfter ind på at afprøve og evaluere sådanne interventioner. De praktiserende læger har med mellemrum siden 1991 fået tilsendt en klinisk vejledning for type 2-diabetes fra Dansk selskab for almen medicin uden evaluering af, om lægernes håndtering af diabetes er blevet styrket. Flere forskningsprojekter har ikke kunnet påvise nogen effekt på klinisk praksis af postomdelte kliniske vejledninger (4).

Cochrane-reviewet peger endvidere på, at systematisk genindkaldelse af patienterne til kontrol hos lægen kan have en fordelagtig virkning på klinisk praksis. Således kunne det være relevant at undersøge effekten af at indføre et system, som mange tandlæger benytter ved indkaldelse til regelmæssig tandeftersyn. Desuden kunne det være interessant at undersøge effekten af en faglig ydelse i almen praksis for helårlig diabeteskontrol a la forebyggelseskonsultationen for iskæmisk hjertesygdom. Cochrane-reviewet fandt ingen studier, som belyste virkningen af et økonomisk incitament.

Endelig peger Cochrane-reviewet på, at der også på patientudbyttet kan være en positiv effekt, hvis en kombination af ovenstående interventioner kombineres med patientundervisning, og/eller hvis en sygeplejerske inddrages i behandlingen. Således kunne ikke-lægeligt personale i almen praksis som fx en diabeteskyndig sygeplejerske indkalde patienten til kontrol, undervise patienten og foretage rutinemæssige undersøgelser. En anden mulighed, som måske særlig er attraktiv for mindre praksis med et begrænset antal diabetespatienter, er et udbygget samarbejde mellem almen praksis og et velfungerende diabetesambulatorium. En lignende samarbejdsmodel er afprøvet i Fyns Amt, hvor en evaluering af den opnåede behandlingskvalitet tyder på en positiv effekt af tiltagene (5). I Vejle Amt har et forskningsprojekt derimod vist, at det var vanskeligt at etablere et tværsektorielt samarbejde om behandlingen af type 1-diabetes, men det var muligt at flytte en del af konsultationerne fra diabetesambulatoriet til almen praksis (6).

Dette Cochrane-review skitserer en række gode forslag til, hvordan diabetesbehandlingen kan optimeres, men det fremgår også, at der internationalt er behov for forskning, hvor nye interventioner over for sundhedspersonalet og/eller organisatoriske ændringer udvikles, afprøves og evalueres. Det gøres bedst i længerevarende undersøgelser, som inkluderer mål for klinisk praksis, udbyttet for patienterne samt gerne lægernes og det øvrige sundhedspersonales vurdering. I Danmark er det blevet gjort i projektet »Diabetesomsorg i almen praksis« (7), som er publiceret efter den omtalte udgave af Cochrane-reviewet. Endelig er der behov for, at omkostningseffektiviteten vurderes ved forskellige interventioner.

Interventions to improve the management of diabetes mellitis in primary care, outpatient and community settings

Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ

This review should be cited as: Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JThM van, Assendelft WJJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

A substantive amendment to this systematic review was last made on 29 June 2000. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

Background: Diabetes is a common chronic disease that is increasingly managed in primary care. Different systems have been proposed to manage diabetes care.

Objectives: To assess the effects of different interventions, targeted at health professionals or the structure in which they deliver care, on the management of patients with diabetes in primary care, outpatient and community settings.

Search strategy: We searched the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group specialised register, the Cochrane Controlled Trials Register (Issue 4 1999), MEDLINE (1966-1999), EMBASE (1980-1999), Cinahl (1982-1999), and reference lists of articles.

Selection criteria: Randomised trials (RCTs), controlled clinical trials (CCTs), controlled before and after studies (CBAs) and interrupted time series (ITS) analyses of professional, financial and organisational strategies aimed at improving care for people with Type 1 or Type 2 diabetes. The participants were health care professionals, including physicians, nurses and pharmacists. The outcomes included objectively measured health professional performance or patient outcomes, and selfreport measures with known validity and reliability.

Data collection and analysis: Two reviewers independently extracted data and assessed study quality.

Main results: Forty-one studies were included involving more than 200 practices and 48,000 patients. Twenty-seven studies were RCTs , 12 were CBAs, and two were ITS. The studies were heterogeneous in terms of interventions, participants, settings and outcomes. The methodological quality of the studies was often poor. In all studies the intervention strategy was multifacted. In 12 studies the interventions were tarteted at health professionals, in nine they were targeted at the organsiation of care, and 20 studies targeted both. In 15 studies patient education was added to the professional and organisational interventions. A combination of professional interventions improved process outcomes. The effect on patient outcomes remained less clear as these were rarely assessed. Arrangements for follow-up (organisational intervention) also showed a favourable effect on process outcomes. Multiple interventions in which patient education was added or in which the role of the nurse was enhanced also reported favourable effects on patients' health outcomes.

Reviewers' conclusion: Multifaceted professional interventions can enhance the performance of health professionals in managing patients with diabetes. Organisational interventions that improve regular prompted recall and review of patients (central computerised tracking systems or nurses who regularly contact the patient) can also improve diabetes management. The addition of patient-oriented interventions can lead to improved patient health outcomes. Nurses can play an important role in patient-oriented interventions, through patient education or facilitating adherence to treatment.

Reprints: Lars J. Hansen, Central Forskningsenhed for Almen Praksis og Afdeling for Almen Medicin, Panum Instituttet, Københavns Universitet, DK-2200 København N. E-mail: L.Hansen@gpract.ku.dk

Antaget den 15. oktober 2001.

Københavns Universitet, Panum Instituttet, Central Forskningsenhed for Almen Praksis og Afdeling for Almen Medicin.

Litteratur

1. Kristensen JK. Identification of the Type 2 diabetes population in a Danish county and evaluation of the performed care in a five-year period [ph.d.-afhandl]. Århus: Aarhus Universitet, 2000.
2. Sandø SH, Hagen C, Beck-Nielsen H. A method to measure quality of diabetes treatment: results from an outpatient clinic. Int J Qual Health Care 1994; 6: 47-54.
3. Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, van Eijk JTM, Assendelft WJJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
4. Steffensen FH. Lægemiddelordination i almen praksis. En analyse af variation, diffusion og intervention baseret på antibiotika og antikoagulantia [ph.d.-afhandl]. Århus: Aarhus Universitet, 1999.
5. Jensen F, Hansen H, Bassett B, Beck-Nielsen H, Juul S, Illemann H. Diabetesbehandling i Fyns Amt - evaluering af omlægning af diabetesbehandlingen. Odense: Sygehus Fyn, Odense Universitetshospital, 2000.
6. Dahler-Eriksen K. Tværsektorielt samarbejde om behandling af Type 1 diabetes [ph.d.-afhandl]. Århus: Aarhus Universitet, 1999.
7. Olivarius N de F, Beck-Nielsen H, Andreasen AH, Hørder M, Pedersen PA. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus: the Diabetes Care in General Practice study. BMJ 2001; 323: 946-7.