Interventionsradiologi ved minimalt invasive behandlinger

Interventionsradiologi (IR) er en minimalt invasiv procedure udført under vejledning af radiologiske modaliteter som konventionel røntgengennemlysning, CT, ultralydskanning, MR-skanning eller kombinationer af disse. IR spiller en stadig større rolle i behandlingstilbuddene, og det radiologiske speciale har i konsekvens heraf i 2015 ændret navn fra »diagnostisk radiologi« til »radiologi«.

Interventionerne bliver typisk udført i lokalanalgesi og er patient- og organskånsomme procedurer, som generelt kun er behæftet med få komplikationer og lav mortalitet. Indlæggelses- og rekonvalescenstiden er kortere end ved tilsvarende konventionelle kirurgiske behandlinger, og der er derfor også økonomiske fordele ved IR. IR kan ofte foretages ambulant efter få timers observation, idet arteriepunkturen kan lukkes med mekaniske lukkeanordninger, hvilket gør langvarig manuel kompression unødvendig. Desuden kan stadig flere avancerede interventioner foretages perkutant uden arteriotomi, idet nyudviklede utensilier, der indføres i arterierne, har mindre dimensioner end de tidligere anvendte. IR foretages i almindelighed i tværfagligt samarbejde med stort set alle specialer. Dette er sammen med patientinformation om fordele og ulemper ved de mulige behandlingstilbud væsentligt for valg af den optimale behandling til den enkelte patient. Patientinvolvering i beslutningerne er et tiltagende ønske og krav og derfor også et stigende fokusområde for IR.

IR omfatter såvel vaskulære (arterielle og venøse) som nonvaskulære interventioner.

ARTERIELLE INTERVENTIONER

Underekstremitetsiskæmi

IR-metodernes minimalt invasive karakter har udvidet indikationsområdet ved underekstremitetsiskæmi til også at omfatte behandling af patienter, som tidligere ikke kunne behandles kirurgisk. IR-behandlingsarmamentariet er desuden udvidet med materialer med mindre dimensioner til interventioner under knæet. Kritisk iskæmi er i dag et almindeligt anerkendt indikationsområde for angioplastik, og det bør forsøges i tilfælde, hvor det eneste andet behandlingstilbud er amputation [1]. Subintimal rekanalisering er ligeledes en mulighed, der øger den umiddelbare rekanalisations succesrate [2].

IR er førstevalg ved de fleste femuropopliteale stenoser eller okklusioner, men venebypass spiller stadig en rolle ved lange eller svært forkalkede kroniske okklusioner. Medicinafgivende balloner har vist sig at være bedre end almindelige balloner, men langtidseffekten er endnu ikke påvist. Evidens for brug af medicinafgivende stents har været modstridende, selv om de synes at nedsætte antallet af reinterventioner sammenlignet med almindelige stents. Restenoser i en stent er fortsat et problem, som brug af bioabsorberbare stents måske vil kunne nedbringe i fremtiden [3].

Visceralarterier

Ved stenoser i visceralarterierne vil IR ofte være førstevalget, og i Danmark udføres der årligt op mod 100 endovaskulære procedurer for mesenterial iskæmi og 2-3 åbne bypassoperationer. Ved nyrearteriestenoser har IR helt erstattet kirurgi.

Angioplastik ved arteriovenøse dialysefistler spiller kvantitativt en stigende rolle for bevaring af disse essentielle dialyseadgange så længe som muligt.

Aneurismer

Antallet af IR-behandlinger af aneurismer er øget gennem årene, og det er nu muligt at behandle de fleste iliaca interna-aneurismer og aneurismer andre steder i arteriesystemet. IR giver lavere 30-dages mortalitet og færre komplikationer end kirurgi og bør være førstevalg hos patienter med aneurismer [4]. Langtidsopfølgning er dog ofte nødvendig pga. mulige senkomplikationer. Ved pseudoaneurismer vil behandlingen ofte kunne foretages perkutant med trombininjektion eller intravaskulært med embolisering eller lukket stent.

Aortainterventioner

Behandlinger af aneurismer og dissektioner i torakal- og abdominalaorta udføres med endoproteser, som er under fortsat teknologisk udvikling, således at det nu er muligt at tilbyde endovaskulær abdominal aortareparation (EVAR) i akut fase ved rumperede aneurismer eller elektivt med proteser, som er tilpasset den enkelte patient med fenestrering eller med sidegrene til visceralarterierne og tilpassede iliacaben.

Utætheder er hyppige efter EVAR, men med introduktion af forbedrede teknikker og protesedesign er incidensen af utætheder reduceret, men fortsat et problem, der gør hyppige og langvarige kontrolforløb nødvendige. Langt de fleste utætheder, som kræver indgriben, kan behandles med endovaskulære teknikker [5].

Torakale endoproteser (TEVAR) kan anlægges stadigt mere proksimalt i aorta enten med proteser med sidegrene eller i hybridkombination med kirurgisk transposition af de brakiocefale arterier, således at også nogle dissektioner og aneurismer, der medinddrager arcus, kan behandles endovaskulært. Ved traumatisk aortaruptur (Figur 1) er mortaliteten efter TEVAR nedbragt til under 10%, så hvis det er teknisk og logistisk muligt, er TEVAR førstevalget til patienter med traumatisk aortaruptur.

Trombolyse, trombektomi

Perkutan kateterdirigeret direkte intraarteriel trombolyse er en sikker og effektiv metode til behandling af friske underekstremitetstromber. Selv om evidensen mangler, er mekanisk trombektomi allerede udbredt kombineret med lytisk infusion i tilfælde, hvor hurtig rekanalisering er påkrævet, eller hvor det er eneste behandlingstilbud [6]. Hurtig cerebral trombektomi og trombolyse efter apopleksi er ligeledes et IR-område, der er i hastig udvikling og har stort forskningspotentiale.

Emboliseringer

Der findes et stort sortiment af emboliseringsmaterialer (Figur 2). Nogle virker temporært, mens andre er permanente. Ved koagulopati anvendes ikke standard-
coils, som kræver, at blodet kan koagulere, for at karret tromboseres, men i stedet flydende materialer eller materialer, der okkluderer karret ved mekanisk obstruktion.

Traumeinterventioner

Ved bækkentraumer kan aortaballonokklusion anlægges i den hyperakutte fase før overflytning af patienten til embolisering eller anden behandling. Mortaliteten er nedsat fra ca. 50% til < 20% efter indførelsen af pelvisembolisering i behandlingsprotokollerne (Figur 3). Manglende kontrastekstravasation på CT har over 99% negativ prædiktiv værdi, og der er i disse tilfælde ingen indikation for yderligere angiografi med henblik på blødningsdiagnostik. Ved organtraumer er der efter introduktion af IR sket en reduktion på 34-58% i antallet af laparotomier og på 40% i antallet af komplikationer, samtidig med at overlevelsen uændret er på ca. 90% [7]. Ved milt-, lever- og nyrelæsioner er succesraten for behandlinger steget til over 80% [8] også hos hæmodynamisk ustabile patienter [9].

Gastrointestinal blødning

Ved behandlingskrævende øvre gastrointestinal blødning anbefales embolisering efter mislykket endoskopisk behandlingsforsøg eller profylaktisk ved endoskopisk ustabilt ulcus. Teknisk succesrate er ca. 95%, og klinisk succesrate er 75-85%. Patienter, der har gennemgået klinisk vellykket embolisering, har over 13 gange større sandsynlighed for at overleve end dem, hvor proceduren er mislykket [10].

Tumoremboliseringer

Uterusfibromembolisering (UFE) er et alternativ til hysterektomi hos kvinder, der ønsker at bevare deres uterus. Livskvaliteten efter femårsopfølgning er ens efter UFE og kirurgi og uden forskel i komplikationer. Alle kvinder med symptomatiske uterusfibromer bør tilbydes UFE som alternativ til hysterektomi/myomektomi [11, 12]. Onkologiske interventioner omfatter bl.a. transarteriel regional kemoembolisering (TACE), hvor kemoterapien afgives regionalt direkte i tumoren over en forlænget periode, hvorved plasmaniveauet af det kemoterapeutiske stof og dermed de relaterede systemiske bivirkninger reduceres.

Patienter med portatrombose og avanceret hepatocellulært karcinom (HCC) kan ikke tilbydes TACE, men selektiv intraarteriel radioterapi (SIRT) med radioembolisering er en mulighed. Ved TACE emboliseres med mikropartikler ladet med doxorubicin eller irinotecan. Ved SIRT er mikropartiklerne ladet med yttrium 90.

VENØSE INTERVENTIONER

Perkutan sklerosering er et behandlingstilbud til patienter med venøse og lymfatiske malformationer og intravaskulær okklusion er et tilbud ved venøs insufficiens som f.eks. varicer eller pelvic congestion syndrome. Embolisering af pulmonale arteriovenøse malformationer har helt erstattet kirurgi (Figur 4).

Kateterbaseret trombolyse ved dyb iliakofemoral venetrombose [13] og perkutan transluminal angioplastik med stent ved kronisk iliokaval obstruktion har gode langtidsresultater med bevaret revaskularisering og symptomatisk effekt på posttrombotisk syndrom [14]. Vena cava superior (VCS)-stent er en hurtig, sikker og effektiv palliativ metode til lindring af VCS-syndrom [15, 16].

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt fortages hos patienter med portal hypertention, der kan forårsage blødninger fra øsofagusvaricer, ascites og hepatisk encefalopati. Højre vena hepatica kateteriseres via v. jugularis, hvorefter der skabes forbindelse gennem en stent til v. porta, hvilket nedsætter trykket i portasystemet [17].

Ultralydvejledt perkutan portalveneembolisering foretages for at skabe hypertrofi af den ikkeemboliserede raske leverlap mhp. senere resektion af tumorinfiltrerede leversegmenter.

Andre venøse interventioner er anlæggelse af v. cava inferior-filter som profylakse mod lungeembo-
lier. Fremmedlegemefangst med snare i arterie- eller venesystemet er et miniinvasivt indgreb, der erstatter store kardiovaskulære kirurgiske indgreb, evt. på hjerte-lunge-maskine. Anlæggelse af permanente centrale venekatetre foretages ultralydvejledt, almindeligvis via v. jugularis interna.

Trombolyse af lungeembolier og dilatation af stenoserede pulmonalarterier er nyere og indtil videre eksperimentelle interventioner.

NONVASKULÆRE INTERVENTIONER

Perkutane nålebiopsier er procedurer, hvor sikkerheden og teknisk effektivitet er veldokumenteret [18]. I den præcisionsmedicinske æra med individualiserede cancerbehandlinger vil biopsier spille en stigende rolle i bestræbelserne på at imødekomme patienternes behov [19].

Drænager af abscesser, nefrostomier og lever/galdeveje udføres overvejende under ultralydvejledning. Perkutan transhepatisk kolangiografi udføres mhp. drænage af intra- og ekstrahepatiske galdegange.

Udviklingen af billedvejledte perkutane teknikker til lokal tumorablation er et stort onkointerventionsfremskridt i behandlingen af maligne sygdomme især i leveren, hvor radiofrekvensablation (RFA) er den primære modalitet de fleste steder. Tidlige stadier af HCC kan med fordel behandles med RFA eller mikrobølgeablation. Desuden kan RFA tilbydes til patienter med få levermetastaser eller tumorer, der er uegnede til resektion pga. udbredelse, lokalisation eller konkurrerende sygdomme [20-23]. RFA anvendes også hos udvalgte patienter til behandling af tumorer i andre organer, bl.a. lungerne. Kryoablation af nyretumorer er nu den førstevalgte behandlingsmetode for tumorer op til 4 cm og giver samme langtidsoverlevelse som kirurgisk resektion.

IR har været et anerkendt subspeciale i mange europæiske lande og i Union Européenne des Medicins Spécialistes (UEMS) siden 2009. Der foreligger IR-uddannelsesprogram og eksamen organiseret af Car-
diovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) [24]. Dansk Forening for Intervent-
ionel Radiologi [25] er nationalt gruppemedlem af CIRSE, som hvert år afholder et videnskabeligt møde og post graduat-kursus vekslende steder i Europa. Kongressen afholdes i København 16.-20. september 2017. Der forventes nye rekordtal for kongressen, der er verdens største IR-kongres med knap 7.000 deltagere fra 100 lande, ca. 1.300 abstrakter og ca. 6.000 m² udstillingsareal. Det bliver den hidtil største radiologiske kongres i Danmark.

Blandt de vigtigste fokusemner vil være strålingsprofylakse [26, 27], knogleinterventioner (knæledsosteoartritis), smertende knoglemetastaser, uddannelse og træning i IR, prostataarterieembolisering, bariatrisk embolisering, radioembolisering ved HCC og levermetastaser, nedre mave-tarm-blødninger, billedbaseret beslutningstagning, akut intraarteriel revaskularisering ved cerebral apopleksi, dialysefistelbehandling, diabetisk fod samt nyudviklede balloner og stents, der udskiller neointimavæksthæmmende og antitrombotisk medicin.

Desuden er der parallelt med CIRSE et tredagesaortasymposium (IDEAS), hvor de væsentligste landvindinger inden for EVAR og TEVAR vil blive præsenteret.

KONKLUSION

IR er et stærkt ekspanderende fagområde, der omfatter såvel vaskulære som nonvaskulære organer. IR er miniinvasive metoder, der foretages under vejledning af radiologiske modaliteter. Metoderne er generelt patientskånsomme og organbesparende og kan ofte udføres ambulant eller med kortvarig indlæggelse med kort rekonvalescens og økonomiske fordele i forhold til tilsvarende kirurgiske behandlinger. IR har i flere tilfælde helt erstattet tidligere udførte kirurgiske behandlinger. Den teknologiske udvikling har medført udvidelse af IR-behandlingstilbuddene og -indikationerne, og der er høj evidens for mange af tilbuddene.

Korrespondance: Poul Erik Andersen. E-mail: p.e.andersen@rsyd.dk

Antaget: 11. juli 2017

Interessekonflikter: ingen.