Intraarteriel kemoembolisering og portalembolisering før leverresektio

Vi beskriver den første succesfulde down staging med en kombination af neoadjuvant intraarteriel kemoembolisering efterfulgt af portal vene-embolisering på en patient med et hepatocellulært karcinom. Down staging gjorde en radikal leverresektion mulig på en initielt inoperabel patient. Den eneste behandlingsform med mulighed for langtidsoverlevelse er kirurgi. Grundet donororganmangel er levertransplantation en begrænset mulighed. Kombinationen af kemoembolisering og portal vene-embolisering vil øge antallet af resektable patienter.

Hepatocellulært karcinom (HCC) er en af de mest almindelige cancerformer i verden. Ubehandlet er overlevelsen 2-4 måneder [1]. I Danmark er HCC relativt sjældent, men incidensen er i stigning specielt pga. flere patienter med kronisk aktiv hepatitis på grund af Hepatitis B og især Hepatitis C.

Den eneste mulige kurative behandlingsform af HCC er leverresektion eller levertransplantation med femårsoverlevelse på henholdsvis 50% og 71% [2]. Patienter med HCC bør bedømmes mhp. operabilitet, når der ikke er ekstrahepatisk tumormanifestation eller medicinske kontraindikationer mod et stort kirurgisk indgreb. Resektable patienter tilbydes leverresektion. På grund af donormangel transplanteres kun patienter, som ikke kan reseceres. Kun patienter, som opfylder Milanokriterierne (maksimalt tre tumorer på maksimalt tre cm i diameter eller solitære tumorer på maks. 5 cm), har så god langtidsprognose, at transplantation tilbydes.

Patienter, som ikke kan opereres, tilbydes palliative behandlinger som termiske vævsablationer, kemoembolisering eller ethanolinjektioner. Ingen af de ovennævnte behandlinger har forbedret overlevelsen ved HCC overbevisende [2].

Sygehistorier

En 68-årig mand blev henvist med et stort HCC i højre leverlap på grund af hepatitis B, Child-Pugh A. Der var ingen ekstrahepatisk tumor. Patienten havde velbehandlet type 2-diabetes og var i øvrigt rask. Ved en rutinekontrol i forbindelse med lette almene symptomer blev der fundet forhøjede leverparametre og forhøjet alfa-føtoprotein. En computertomografi (CT) viste en 13 cm stor tumorproces, der udfyldte hele højre leverlap og segment 4, kun segment 1, 2 og 3 var tumorfri ( Figur 1 ).

På baggrund af de initiale billeddiagnostiske undersøgelser (ultralyd (UL) og CT) blev patienten i første omgang vurderet som operabel med en udvidet højresidig hemihepatektomi, men ved den eksplorative laparotomi fandt man ved intraoperativ UL-skanning, at tumor var vokset så tæt ind på venstre levervene, at en resektion ville blive tvivlsomt radikal, og volumen af den del af leveren, som man ville bevare, var så beskedent (335 ml), at risikoen for postoperativ leverinsufficiens skønnedes at være for stor. Herudover fandt man en lille satellittumor i segment 3. Man afstod på denne baggrund fra resektion og besluttede sig for i stedet at forsøge neoadjuvant behandling med intraarteriel kemoembolisering og portal veneembolisering. Der blev foretaget intraarteriel kemoembolisering med 75 mg doxorubicin og lipiodol 14 dage postoperativt og lukket nogle portasystemiske kollateraler med spongostan. Dette medførte en reduktion af tumor, som radiologisk nu blev bedømt som værende fri af levervenerne. Størrelsen af segment 2 + 3 var radiologisk bedømt uændret 335 ml. En måned senere foretog man embolisering af højre vena portae og de portale vener til segment 4 med microsphere og microcoils. Seks uger efter var levervolumen i segment 2 + 3 øget til 495 ml. Patienten havde forbigående lette abdominalsmerter, kvalme og moderate leverenzymstigninger de første dage efter den arterielle kemoembolisering, men ingen bivirkninger efter den portale veneembolisering, hverken klinisk eller paraklinisk. Efterfølgende blev der foretaget udvidet højresidig hemihepatektomi (segment 4, 5, 6, 7, 8) og resektion af en superficiel 8 mm stor tumor i segment 3 med et ukompliceret postoperativt forløb. Patienten var fortsat velbefindende og recidivfri efter 16 måneder.

Diskussion

Hovedparten af patienterne med HCC er inoperable, enten pga. af teknisk ikkeresektabel tumor eller kronisk leverlidelse, som medfører, at patienten får leverinsufficiens ved selv en minimal leverresektion. Nogle ganske få af patienterne opfylder Milanokriterierne og kan transplanteres. Yderligere kan en mindre subgruppe nu blive kandidater til neoadjuvant terapi i form af kemoemboliseing og/eller portal vene-embolisering med efterfølgende potentiel kurativ leverresektion som beskrevet i kasuistikken. Kravet er en normal eller kun let nedsat leverfunktion (Child A). Der er relativt beskeden morbiditet og mortalitet ved både kemoembolisering og portal vene-embolisering [3]. Op til 10-15% af patienterne med inoperable kolorektale levermetastaser kan gøres operable med neoadjuvant kemoterapi [4]. Den tilsvarende andel blandt HCC-patienter er formentlig betydelig mindre, da HCC er opstået sekundært til en kronisk leverlidelse. Et tværfagligt team bestående af en radiolog, en onkolog, en hepatolog og en kirurg må derfor nøje vurdere alle henviste HCC-patienter mhp. på at udvælge dem, som kan reseceres primært, reseceres efter adjuverende terapi, transplanteres eller må behandles med kemoterapi.

Korrespondance: Lene Ostenfeld-Møller Arguimbau, Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, Afdeling C, Abdominalcentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lene@arguimbau.com

Antaget: 2. november 2006

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Speciel tak til Susanne Frevert, Radiologisk Afdeling, Rigshospitalet, som har udført de karinvasive behandlinger.

1. Oliveri RS, Gluud C. Transcatheter arterial embolisation and chemoembolisation for hepatocellular carcinoma. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD004787. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004787.
2. Galandi D, Antes G. Radiofreq uecy thermal ablation versus other interventions for hepatocellular carcinoma. The Cochrane Database of Systematc Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003046. DOI:10.1002/14651858.CD00346. pub24787. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004787.
3. Takayama T, Makuuchi M. Preoperative portal vein embolization: is it useful? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11:17-20.
4. Lohe F, Angele MK. Tumour size is an important predictor for the outcome after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. EJSO 2005;31:994-9.