Intramuralt duodenalt hæmatom efter endoskopisk injektionsterapi af blødende ulcus

Endoskopisk terapi med injektion af adrenalinsaltvand anses som sikker og effektiv ved behandling af blødende duodenale ulcera. Efter initial hæmostase tilrådes denne procedure kombineret med anden form for endoskopisk terapi oftest i form af termokoagulation eller hæmoclips [1]. Behandlingsstrategien er generelt veltålt, men komplikationer i form af perforation og smerter kan forekomme [2]. Som en sjælden komplikation i forbindelse med endoskopisk behandling er der tidligere beskrevet forekomst af intramuralt duodenalt hæmatom (IDH) [3-5].

SYGEHISTORIE

En 48-årig mand med et langvarigt alkoholoverforbrug, kronisk hepatitis C og levercirrose blev indlagt med kvalme, mavesmerter og udspilet abdomen. Han havde tidligere haft et stort subkutant hæmatom over venstre underekstremitet og bækkenregionen efter en spontan blødning samt en retroperitoneal blødning som komplikation i forbindelse med nyrebiopsi. Ved en efterfølgende udredning blev der ikke påvist specifikke koagulationsdefekter.

Ti dage forud for indlæggelsen var han blevet behandlet endoskopisk med injektioner af adrenalinsaltvand og koagulation for et blødende duodenalt ulcus (Forrest klassifikation IB). Patienten forlangte sig udskrevet den følgende morgen, hvorfor vanlig efterbehandling med intravenøst givet syrepumpehæmmer ikke blev administreret.

Ved genindlæggelsen havde han mavesmerter og kvalme, og en objektiv undersøgelse viste et udspilet abdomen og let ikterus. Han var cirkulatorisk og respiratorisk stabil med upåvirkede vitale værdier og uden tegn på igangværende blødning. Han fik ingen antikoagulationsbehandling eller trombocythæmmer. Labora-torieanalyserne kan ses i Tabel 1. En akut CT af abdomen uden kontrast viste en udtalt ventrikeldilatation (Figur1A). Patienten fik anlagt en nasogastrisk sonde og blev overflyttet til en kirurgisk afdeling til videre behandling. En supplerende CT af abdomen med kontrast viste et stort IHD, som var lokaliseret distalt for bulbus duodeni (Figur 1B). Hæmatomet komprimerede og obstruerede duodenums lumen og medførte tillige aflukning samt dilatation af ductus pancreaticus med tegn på akut pankreatitis inklusive peripankreatisk ødem.

En akut gastroskopi viste en ødematøs duodenal slimhinde, snævre passageforhold og et synligt ulcus (Forrest klassifikation III) i duodenum. En trelumen nasogastrisk jejunalsonde blev anlagt til ventrikelsug og jejunnal ernæring, og patienten blev overflyttet til

et intensivtafsnit, hvor han blev behandlet efter sædvanlige retningslinjer for akut pankreatitis. I forløbet fik han candidasepsis, som blev behandlet med intravenøst givet fluconazol. Herudover var forløbet ukompliceret, og efter syv dage kunne han flyttes til et sengeafsnit til fortsat jejunal sondeernæring. Herefter blev tilstanden gradvist bedre, og peroralt fødeindtag kunne genoptages. En kontrolgastroskopi viste normale forhold, og efter 40 dages samlet indlæggelse var blodprøverne normale, og patienten blev udskrevet.

DISKUSSION

IDH forekommer sjældent som komplikation i forbindelse med endoskopisk injektionsterapi [3-5]. Risikoen anses for at være øget ved koagulationsdefekter, antikoagulationsbehandling og trombocytopeni. Patienten i sygehistorien havde ingen af disse risikofaktorer, men derimod levercirrose og anamnestisk to tidligere episoder med svære hæmatomer, hvilket må formodes at havde øget risikoen for IDH [4]. Akut pankreatitis sekundært til IDH er tidligere beskrevet, men anses som sjældent forekommende [5]. Hos patienten i sygehistorien blev diagnosen verificeret ved kraftigt forhøjet P-amylaseniveau og peripankreatisk ødem påvist ved CT.

Den optimale behandling af IDH er ikke endeligt afklaret. Konservativ behandling med grundig monitorering og eventuelt parenteral ernæring anbefales i ukomplicerede tilfælde [4]. Hos ovennævnte patient resulterede det i seks ugers konservativ behandling med nasogastrisk jejunalsonde indtil fuld regression af hæmatomet og dermed ophævet duodenal okklusion. Kirurgisk intervention kan være indiceret ved komplicerede og langvarige tilfælde.

Risikoen for IDH ved endoskopisk behandling af duodenalt ulcus anses for lille, men bør overvejes hos patienter, som er i antikoagulationsbehandling eller har koagulationsdefekter. I så fald kan endoskopisk behandling med hæmoclips overvejes som førstevalg.

Korrespondance: Ditte Smed Iversen. E-mail: Dittiver@rm.dk

Antaget: 19. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. september 2018

Interessekonflikter: ingen.