Intraneural ganglioncyste udgående fra det »glemte« knæled

Udredning og optimal behandling af smerter, der er lokaliseret på bagsiden af knæet og stråler ned i underbenet, kan være en udfordring, og vejen til diagnosen og den rigtige behandling kan være lang. Læger fra flere specialer og evt. også fysioterapeuter møder denne patientgruppe. Håndteringen kan afhænge af den faglige tradition og spænder fra MR-skanning af ryggen over fodindlæg til operation, hvis der er mistanke om kronisk kompartmentsyndrom. Modsat lidelser i knæleddet imellem femur og tibia har artrose, ganglioncyster og instabilitet, som stammer fra det proksimale tibiofibulare led (PTFJ) ikke fået meget opmærksomhed i lærebøger eller i den daglige klinik [1]. Ydermere er de objektive fund i reglen diskrete, hvorfor disse lidelser kan overses eller mistolkes [2].

Nedenstående beskrives udrednings- og behandlingsforløbet hos en 29-årig mand med en intraneural ganglioncyste, som udgik fra PTFJ.

Sygehistorie

En 29-årig ellers sund og rask mand henvendte sig hos egen læge pga. smerter i lænden. Smerterne strålede ned til bagsiden af knæet og læggen på venstre side og havde varet i 2-3 måneder. Han havde kramper i knæhasen og læggen ved afvikling af gang, og ved massage i knæhasen kunne han opleve smertejag ned til foden. Der var intet forudgående traume. Der blev målt D-dimerniveau for at udelukke dyb venetrombose, og han blev efterfølgende set hos en fysioterapeut. Her kunne smerterne udløses ved fleksion af ryggen. Der var ingen motoriske udfald, men øget sensibilisering af n. tibialis ved stræk og palpation af nerven.

Pga. manglede effekt af træningen blev han henvist til billeddiagnostiske undersøgelser. En MR-skanning af lænden viste en prolaps på venstre L4/L5-niveau, men man vurderede, at prolapsen ikke var klinisk betydende. MR-skanning af venstre knæ viste en proces bagtil i fossa poplitea (Figur 1). Rygsmerterne aftog efterfølgende gradvist, men smerterne omkring bagsiden af knæet og læggen tog til.

En MR-skanning af venstre knæ gav mistanke om en vaskulær malformation posteriort for a. og v. poplitea. En supplerende UL-skanning af poples gav mistanke om et ganglion i tæt relation til en sene. Billedmaterialet blev gennemgået seks måneder efter symptomdebut sammen med en ny UL-skanning, hvor der konstateredes en intraneural ganglioncyste lokaliseret til n. tibialis og dens gren til PTFJ. Patienten blev tilbudt en operation ti måneder efter symptomdebut.

Ved operationen blev n. tibialis frilagt i regio poplitea. Fra nerven, som var cystisk udseende, kunne man følge en ligeledes cystisk udseende gren. Med nervestimulator kunne man identificere en motorisk sidegren til m. popliteus, inden den cystiske nervegren endte i det proksimale tibiofibulare led. Denne artikulære gren blev ligeret og delt klos på ledkapslen. Under anvendelse af nervestimulator fandt man den korteste vej ind til cysten i n. tibialis og spaltede denne på langs af nervefibrene, indtil der løb synovialisvæske ud. Ved forsigtigt tryk på nerven blev cysten tømt for en væske, som koagulerede og blev klæbrig ved kontakt til luft.

Seks uger postoperativt kunne patienten løbe igen.

Diskussion

Et ganglion er en cyste, som optræder i relation til et degenereret eller inflammeret led eller en seneskede [3]. Hvis ganglioncysten ligger inde i en nerve, kaldes den for en intraneural ganglioncyste [4, 5]. Man mener, at en sådan intraneural ganglioncyste opstår ved, at synovialisslimhinden benytter en artikulær nervegren til at passere gennem ledkapslen [4, 5]. Ganglioncyster viser sig som udfyldninger eller lokal ømhed, men hvis de er intraneurale, kan de endvidere forårsage en mononeuropati. Det klassiske eksempel på en intraneural ganglioncyste er den i n. peroneus communis, som udgår fra PTFJ. Den er en sjælden årsag til dropfod [4]. Af ganglioncyster omkring knæleddet er Bakercysten i knæhasen den hyppigste. Man mener, at Bakercysten opstår ved, at der er forbindelse med en ventilfunktion imellem knæleddet og en slimsæk på bagsiden af knæet. En intraneural ganglioncyste i n. tibialis som hos patienten i sygehistorien er meget sjælden. Lidelsen involverer eller falder imellem flere specialer, og vejen til en korrekt diagnose og behandling kan derfor være lang. Diagnosen stilles ved MR-skanning af knæet, hvor man i reglen også kan se kommunikationen til leddet. Hvis cysten er symptomatisk, bør man tilbyde operation. Ved operationen er det vigtigt at lede efter en artikulær gren, da recidiv kan skyldes fortsat kommunikation til leddet. Ved recidiv kan man overveje at dese PTFJ [4]. Som alternativ til kirurgi er ultralydvejledt aspiration en mulighed.

Korrespondance Jens Kristinsson. E-mail: hjk@rn.dk
Antaget 15. juli 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 6. september 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210335