Ved akutte, kritiske tilstande, herunder hjertestop, anbefales hurtig anlæggelse af intravenøs (i.v.) adgang [1-3]. Specielt i akutte situationer kan det imidlertid være vanskeligt at opnå perifer i.v. adgang. I disse tilfælde anbefales etablering af intraossøs (i.o.) adgang både hos børn og voksne [3]. I.o. adgang er i mange akutte situationer både nemmere og hurtigere at anlægge end såvel perifer som central venøs adgang [4-6]. Ved hjertestop har trakeal administration af farmaka tidligere været anbefalet [2], men denne administrationsvej anses nu for at være obsolet [3].
Sundhedspersonale og læger i særdeleshed bør derfor kende til og kunne anvende i.o. adgang [7]. I denne kliniske procedure beskrives i.o. adgang, dens indikationer, udførelse og mulige komplikationer.
INDIKATION
Ved akut behov for i.v. adgang f.eks. ved kritisk sygdom eller hjertestop hos et barn eller en voksen og vanskeligheder med anlæggelse af perifer i.v. adgang anbefales i henhold til internationale retningslinjer anvendelse af i.o. adgang [3]. Hos børn med hjertestop eller kredsløbsshock skal i.o. adgang straks overvejes, og den bør anlægges efter maksimalt et minut, hvis der ikke forinden er opnået perifer i.v. adgang. Hos voksne med hjertestop bør man bruge maksimalt to minutter på at forsøge at opnå perifer i.v. adgang, førend i.o. adgang anlægges [3].
I.o. adgang kan anvendes til volumensubstitution med krystalloider og kolloider samt blodprodukter. Infusionshastigheden kan begrænses af knoglens størrelse hos små børn. Hos større børn og voksne bestemmes infusionshastigheden oftest af kanylens diameter. Infusionshastigheden kan ligesom ved perifer i.v. infusion øges med en trykpose.
Adgangen kan også anvendes til medicinadministration af f.eks. anæstesimidler, analgetika, antiarytmika, inotropika, antibiotika, antidoter og antiinflammatoriske midler. Indikationer og kontraindikationer for administration af medikamenter i i.o. adgangen afhænger af den konkrete kliniske situation.
I.o. adgang kan endvidere i begrænset omfang anvendes diagnostisk. Man kan således bestemme blodtype på aspirat fra knoglemarven. Plasmakoncentrationer af flere biokemiske parametre kan estimeres relativt pålideligt, mens estimering af hæmatologiske kvantiteter baseret på marvaspirater er mindre pålidelig [3].
KONTRAINDIKATION
Anlæggelse af i.o. adgang sker oftest på vital indikation, og der er således ingen absolutte kontraindika-tioner. Man bør undgå anlæggelse af i.o. adgang i knogler med fraktur eller i knogler, som for nylig har været anvendt til i.o. adgang, da der i disse kan forekomme ekstravasering af infunderede væsker og lægemidler. Endvidere bør anlæggelse af i.o. adgang igennem inficeret hud eller sår undgås.
FORBEREDELSE OG INSTRUKTION AF PATIENTEN
Anlæggelse af i.o. adgang foretages oftest på patienter, der har hjertestop eller er bevidstløse. En vågen patient, der har behov for i.o. adgang, informeres om indgrebets karakter (inkl. muligheden for lokale smerter og en knasende lyd fra knoglen) og lokalbedøves.
REDSKABER OG UTENSILIER
Der findes flere forskellige fabrikater af udstyr til i.o. adgang men ingen dokumentation for afgørende forskel i anvendelighed og sikkerhed [8-10]. Det anbefales at orientere sig i den praktiske anvendelse af det udstyr, som findes på ens arbejdssted. Her følger en generel beskrivelse af udstyr til i.o. adgang.
Der anvendes specielle, kraftige kanyler, som kan penetrere knoglen uden at knække eller bøje. Kanyler til i.o. adgang har ofte relativt stort lumen (13-20G) og findes i udgaver til både børn og voksne. Nogle skrues i med håndkraft og andre med batteridrevet udstyr eller fjederoptræk (Figur 1 ).
I Tabel 1 findes henvisninger til demonstrationsvideoer udarbejdet af firmaer, der producerer udstyr til anlæggelse af i.o. adgang.
PROCEDURE
Huden desinficeres som ved anlæggelse af perifer i.v. adgang. Såfremt patienten er ved bevidsthed, overvejes lokalbedøvelse af hud og periost.
Samme indstikssteder kan anvendes hos børn og voksne (Figur 2 ). Den proksimale del af tibia anbefales generelt som indstikssted hos børn under seks år, mens den distale del af tibia og den proksimale del af humerus generelt foretrækkes hos voksne. En i.o. adgang kan også anlægges i sternum, som har en stor knogleflade med beskedent bløddelsdække. Sternum er imidlertid relativt tynd, og da der bag sternum ligger vitale organer, bør man anvende udstyr, der er specialdesignet med henblik på anvendelse i sternum.
Kanylen indføres vinkelret på knoglen eller med vinkelafvigelser som angivet i Figur 2 og Figur 3 . Penetration af knoglens cortex medfører fald i modstand mod kanylen og en knasende lyd. Korrekt position af kanylen kan bekræftes med aspiration af blod og koglemarv. Ved korrekt position i knoglen vil kanylen kunne »stå« af sig selv, og infusion af væsker kan gennemføres uden modstand og lokalt ødem. Den korrekt placerede kanyle skal fikseres for at undgå utilsigtet seponering f.eks. ved forflytning af patienten.
Indgift af medikamenter efterfølges af en bolus isoton natriumklorid.
EFTERFØLGENDE KONTROL AF PATIENTEN
I.o. adgangen bør seponeres, når der er opnået i.v. adgang. Kanylen tages ud, og indstikstedet dækkes med sterilt plaster. Fuld hæmostase kan oftest opnås ved let kompression over indstiksstedet gennem ca. fem minutter.
RISICI VED INDGREBET
Infusion af væsker i knoglemarven kan forårsage smerter. En del patienter vil være ude af stand til at registrere dette. I modsat fald behandles med smertestillende midler, f.eks. morfika.
Komplikationer er oftest relateret til tekniske vanskeligheder f.eks. for dybt eller for overfladisk indstik. Med træning i anvendelse af i.o. adgang kan man opnå høj succesrate og nedsætte frekvensen af denne type komplikationer. Kanylen skal kun ca. 1 cm ind hos voksne. Visse fabrikater har et »stop«, som skal anvendes ved etablering af i.o. adgang i sternum, men som også kan anvendes ved de øvrige indstikssteder. Okklusion af kanylen kan skyldes forkert dybde, knoglefragmenter eller trombemateriale i kanylen. Man kan forsøge at skylle kanylen med isoton natriumklorid for at rense den.
Infektion forekommer meget sjældent. Overfladiske infektioner forekommer hyppigere end osteomyelitis, som kun er beskrevet i sjældne tilfælde. Hudskader og kompartmentsyndrom er beskrevet, men er oftest relateret til utilsigtet infusion af væsker uden for knoglen. Fedtemboli fra knoglemarven er ikke beskrevet hos børn og kun meget sjældent hos voksne. Skader på vækstskiverne hos børn er teoretisk muligt, men er ikke beskrevet i litteraturen.
KOMMENTAR
Der anbefales færdighedstræning i anlæggelse af i.o. adgang, som ved enhver anden klinisk procedure. Der undervises i anlæggelse af i.o. adgang på flere akutkurser i Danmark, f.eks. European Paediatric Life Support, Advanced Trauma Life Support, fagområdeuddannelsen for læger og sygeplejersker i akutmedicin Region Midtjylland, Avanceret Genoplivning ved Århus Universitetshospital med flere. Endvidere bør sundhedspersonale have kendskab til tilgængelighed og type af udstyr på egen afdeling.
KONKLUSION
I.o. adgang er i mange akutte situationer såvel nemmere som hurtigere at anlægge end både perifer og central venøs adgang. I akutte situationer inkl. ved hjertestop anbefales i.o. adgang som eneste alternativ til perifer i.v. adgang. Sundhedspersonale og læger i særdeleshed bør derfor kende til og kunne anvende i.o. adgang.
Korrespondance: Troels Thim , Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgaardsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: troels.thim@ki.au.dk
Antaget: 14. marts 2011
Først på nettet: 25. april 2011
Interessekonflikter: ingen
Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Akutmedicin (DASEM).
