Intravenøs væskebehandling til børn

Intravenøs (i.v.) vedligeholdelsesvæske anvendes til børn, der faster eller ikke kan drikke sufficient pga. sygdom, og ordineres dagligt af børnelæger, anæstesiologer og kirurger. Der er rapporteret om flere bivirkninger ved indgift af i.v.-væske end ved nogen anden enkeltstående intervention [1]. På mange danske hospitaler anvendes hypotone væskeblandinger (20-40 mmol natrium/l) som i.v.-vedligeholdelsesvæske til børn, men der er evidens for, at hypotone væsker medfører risiko for hyponatriæmi, som i sjældne tilfælde kan give alvorlige neurologiske skader pga. cerebralt ødem [2].

Problemstillingen er særlig udtalt for børn, da de har større risiko for hyponatriæmisk encefalopati end voksne ved behandling med hypotone væsker [3].
I denne artikel gives der anbefalinger om i.v.- vedligeholdelsesvæske til børn, der faster eller ikke kan indtage væske peroralt, f.eks. pga. kirurgi, pneumoni, sygdom i centralnervesystemet (CNS) eller gastroenteritis, efter initial stabilisering (Figur 1). Anbefalingerne omfatter børn over en måned med normalt elektrolyt- og blodsukkerniveau. Undtaget er børn med lever-, nyre- eller hjertesygdom.

»BØRNEBLANDING« KAN MEDFØRE
ALVORLIG HYPONATRIÆMI

Formålet med i.v.-vedligeholdelsesvæske er at opretholde normal hydrering og normalt plasmaindhold af glukose og elektrolytter. På mange børneafdelinger i Danmark anvendes Glucose Darrow (Figur 2), Kalium-natrium-glukose eller tilsvarende hypotone væskeblandinger (Tabel 1). Traditionen for hypotone væsker stammer fra Holiday & Segars beregninger fra 1950’erne og er baseret på estimater af dagligt indtag af natrium og vand hos raske spædbørn [4]. I anbefalingerne tages der ikke højde for, at indlagte børn ofte har en øget sekretion af antidiuretisk hormon (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)), som reducerer nyrernes evne til at udskille vand, hvilket kan medføre hyponatriæmi.

Der er rapporteret over 60 tilfælde af permanente neurologiske sequelae eller dødsfald relateret til hyponatriæmi efter væskeindgift hos børn de seneste årtier [5, 6]. Hyponatriæmi defineres som et plasma (P)-natriumniveau under 135 mmol/l. Et fald i P-natrium-niveauet til 130 mmol/l er oftest asymptomatisk, men kan give muskelsvaghed, hovedpine og opkastninger. Et hastigt fald i P-natriumniveauet, ofte til under 125 mmol/l, kan resultere i forhøjet intrakranialt tryk ledsaget af påvirket bevidsthedsniveau, kramper og, i værste fald, inkarceration. Hos et barn med forhøjet intrakranialt tryk, f.eks. pga. meningitis eller hovedtraume, kan selv et mindre fald i P-natriumniveauet på f.eks.
5 mmol/l forårsage alvorlige cerebrale symptomer [7]. Tilsvarende indebærer hyponatriæmi risiko for central pontin myelinolyse ved for hurtig korrektion af P-na-triumniveauet. Et lavt natriumindhold i vedligeholdelsesvæsken på 33-77 mmol/l i forhold til det i plasma på ca. 140 mmol/l kan bidrage til hyponatriæmi: Ved en PubMed-søgning (maintenance; intravenous; fluid, children) har vi identificeret 19 randomiserede studier, hvor traditionelle hypotone vedligeholdelsesvæsker med et natriumindhold på 33-77 mmol/l blev sammenlignet med væsker med et natriumindhold på 131-154 mmol/l (Tabel 2) [8-17]. Studierne omfattede børn, der fastede pga. kirurgiske tilstande, kritisk syge børn på intensivafdelinger samt børn, som havde infektioner, herunder pneumoni og CNS-infektioner, og var indlagt på børneafdelinger. I en metaanalyse, som omfattede 1.106 børn fandt man, at risikoen for hyponatriæmi var fordoblet hos børn, som fik hypotone væsker, sammenlignet med hos børn, som fik mere natriumholdige væsker (34% vs. 17%) [17] (Tabel 2). Siden er der gennemført ni randomiserede studier, hvor man med få undtagelser [8, 14, 15] har bekræftet metaanalysens konklusioner. I disse studier var forekomsten af hyponatriæmi 6% i de isotone grupper mod 20% i de hypotone grupper. Årsagen til, at der hos 6-17% af de børn, der fik væsker med natriumindhold på 131-154 mmol/l, udvikledes hyponatriæmi, formodes at være forbigående SIADH, der bl.a. forekommer postoperativt samt ved infektion, smerter, intrakranial sygdom og cancer [3].

Væsker med et natriumindhold på 131-154 mmol/l anbefales på denne baggrund i nationale guidelines fra England (NICE guidelines) og i UpToDate som standardvedligeholdelsesvæske til børn [18, 19]. Britiske, canadiske og amerikanske sikkerhedsorganisationer udstedte i hhv. 2007, 2008 og 2009 advarsler mod brug af hypotone væsker til børn [5]. Tilsvarende anbefalede Lægemiddelstyrelsen i 2016 særlig forsigtighed ved brug af hypotone væsker til børn pga. risikoen for hyponatriæmi [20].

Risiko for hypernatriæmi og overhydrering
med isoton vedligeholdelsesvæske?

Der har tidligere været udtrykt bekymring for, at isoton vedligeholdelsesvæske øger risikoen for hypernatriæmi og overhydrering [21]. Imidlertid var der ikke signifikant forskel på forekomsten af klinisk overhydrering mellem isoton og hypoton vedligeholdelsesvæske, hverken i metaanalysen eller de efterfølgende fire studier, hvor man rapporterede dette sekundære end point (Tabel 2). Forekomsten af hypernatriæmi var heller ikke forskellig i studierne og blev samlet identificeret hos 3-4% af børnene, uanset væsketype [9-17].

Hvilken type isoton vedligeholdelsesvæske
kan anvendes til børn?

I de 19 randomiserede studier blev der primært anvendt to isotone væsker: isotont saltvand med en natriumkoncentration på 154 mmol/l og 5% glukose samt PlasmaLyte 148, en såkaldt balanceret væske med en natriumkoncentration på 140 mmol/l og 5% glukose, men hvor en del af chloridindholdet er erstattet af andre anioner, bl.a. acetat, glukonat og laktat (Tabel 1). Baggrunden for brugen af balancerede væsker er bl.a., at isotont natriumchlorid kan inducere metabolisk acidose [22]. Vi har ikke kendskab til randomiserede studier med hverken børn eller voksne, hvor man har
sammenlignet balancerede væsker med isotont natriumchlorid som vedligeholdelsesvæske, men i ingen af de randomiserede studier i Tabel 2 rapporterede man tilfælde af metabolisk acidose. Selv ved infusion af større mængder væske til børn med dehydrering forårsaget af gastroenteritis er der ikke set klinisk betydende forskel i P-bikarbonatniveauet ved anvendelse af isotont natriumchlorid i forhold til PlasmaLyte [23].
Induktion af acidose vurderes derfor ikke at være en risiko, når isotont natriumchlorid anvendes som vedligeholdelsesvæske.

Er kalium nødvendigt?

Børn har et større kaliumbehov end voksne, idet positiv kaliumbalance er nødvendig for vækst. Det daglige behov er ca. 2 mmol/kg/døgn [24]. Kalium udskilles renalt hos nyreraske børn, hvilket sikrer et normalt P-kaliumniveau. Forstyrrelser i kaliumbalancen er alvorlig, idet både hyper- og hypokaliæmi kan medføre alvorlige symptomer, herunder livstruende arytmier. De vedligeholdelsesvæsker, der oftest anvendes hos danske børn, indeholder 9-20 mmol/l kalium, og den hyppigst anvendte kaliumkoncentration i studierne i Tabel 2 var 20 mmol/l. Der foreligger ingen randomiserede studier, hvor man specifikt har undersøgt den optimale kaliumkoncentration i vedligeholdelsesvæske til børn. Kun i to af studierne i Tabel 2 sammenlignede man væskeblandinger med forskelligt kaliumindhold. I det ene fandt man ingen forskel i serumkaliumniveau efter 24 timers brug af en væskeblanding med en kaliumkoncentration på 0 vs. 20 mmol/l [9], mens man i det andet beskrev behov for at tilsætte kalium til væskeblandingen hos 11% af de børn, som fik væske uden kalium, og hos 13% af de børn, som fik væske med en kaliumkoncentration på 5 mmol/l i løbet af tre døgn [13]. Det tyder på, at en del børn har behov for vedligeholdelsesvæske med mere end 5 mmol/l kalium ved væskebehandling i mere end 24 timer. Manuel tilsætning af koncentreret kaliumchlorid til væskeblandinger udgør en betydelig sikkerhedsrisiko, så præfabrikerede væskeblandinger med kalium bør være tilgængelige til børn, der har behov for væskebehandling i mere end ét døgn.

Skal fastende børn have sukker?

Formålet med at tilsætte glukose til vedligeholdelsesvæske er ikke at dække det daglige energibehov, men at undgå udvikling af hypoglykæmi, som fastende børn er i risiko for at få. Både hypo- og hyperglykæmi er associeret med øget morbiditet og mortalitet [25]. De fleste danske »børneblandinger« indeholder 5% glukose, hvilket dækker ca. 20% af energibehovet [26]. Det foreligger ingen randomiserede studier om den optimale glukosekoncentration i vedligeholdelsesvæsker til børn. De isotone væskeblandinger, som blev anvendt i studierne i Tabel 2, indeholdt alle 5% glukose, og ingen oplyste om eventuel udvikling af hypo- eller hyperglykæmi [8-16]. I et studie fra 2010 påvistes hypoglykæmi og/eller ketose hos 15% af de børn, som fik postoperativ vedligeholdelsesvæske med 2,5% glukose, hvilket kan tyde på, at 2,5% er for lidt [27].

Hvor meget væske skal børn have?

Væskebehovet for børn udregnes efter Holliday-Segars formel, der er baseret på antagelsen om, at væskebehovet følger energiforbruget (Tabel 3) [2]. Beregningen er baseret på barnets vægt og er forholdsvis enkel at anvende. Det diskuteres, om estimatet er for højt, idet en del raske børn indtager mindre væske end forventet i forhold til deres energiforbrug [28]. Dertil kommer, at børn, som er indlagt, ofte har forbigående SIADH. Det er derfor sandsynligt, at mindre væskemængder end de anbefalede er tilstrækkeligt til de fleste børn, som er indlagt. Det er umuligt at beregne det præcise væskebehov for det enkelte barn, da faktorer som forbrændingsvand og perspiration ikke lader sig estimere nøjagtigt. Normal nyrefunktion vil almindeligvis kompensere for dette.

ANBEFALINGER

Som vedligeholdelsesvæske til børn, der faster eller ikke kan indtage væske oralt, anbefaler vi en standardblanding bestående af 140-154 mmol/l natrium og 5% glukose, som f.eks. Natriumklorid-Glucos (tabel 1). Der er ikke evidens for, at »balancerede« væsker er mere fordelagtige end væsker baseret på isotonisk natriumchlorid til vedligeholdelsesbrug. Derudover er der i Danmark ikke kommercielt tilgængelige isotone »balancerede« væsker, som kan anvendes hos børn, idet Ringer-laktat ikke indeholder glukose og Benelyte kun indeholder 1% glukose (tabel 1). Væsker med natriumindhold på under 77 mol/l bør udgå af standardsortimentet på børneafdelinger, da hypotone væsker øger risikoen for udvikling af alvorlig hyponatriæmi. Risikoen for hyponatriæmi kan ikke elimineres med væskeblandinger med 140-154 mmol/l natrium (6-17% risiko) og i disse tilfælde skal P-natriumniveauet følges tæt. Behandlingen er korrektion af udløsende årsag og væskerestriktion. De fleste børn, der får væske i et døgn eller mindre, har ikke behov for kaliumtilskud, men ved længerevarende i.v.-væskebehov er der ofte behov for væske med 20 mmol/l kalium. En væskeblanding med både 20 mmol/l kalium og 5% glukose samt 140-154 mmol/l natrium, er ikke kommercielt tilgængelig i Danmark, men anbefales produceret, idet manuel sammensætning af væskeblandinger indebærer risiko for alvorlig fejldosering. En sådan væske har en høj osmolaritet (560-600 mosm/l) i forhold til plasma (ca. 275 mosm/l), men der er ikke rapporteret om problemer med flebitis [13]. Glukose optages umiddelbart
efter indgift, hvorfor osmolariteten hurtigt falder til
niveauet i plasma.

Vi anbefaler, at væskemængden som standard ordineres efter Holliday-Segars formel (Tabel 3). Nogle børn har muligvis et mindre væskebehov, mens andre har et større behov, f.eks. pga. feber eller påskyndet respirationsfrekvens. Behovet vurderes individuelt, særligt ved længerevarende behandling. Vægt, klinisk hydreringsstatus og blodprøver med elektrolytter og glukose vurderes dagligt hos børn der får i.v.-væske. Aftrapning af i.v.-væskebehandling kan med fordel forsøges påbegyndt så hurtigt som muligt, idet det ofte er en forudsætning for, at barnet begynder at drikke. Peroralt indtag er det sikreste for barnet.

KONKLUSION

I vedligeholdelsesvæsker til børn er det nødvendigt med mere salt, end hvad der i dag anvendes på mange børneafdelinger. Hypotone væsker med et natriumindhold på under 77 mmol/l bør ikke anvendes pga. risikoen for symptomatisk hyponatriæmi. Præfabrikerede væskeblandinger med en natriumkoncentration på 140-154 mmol/l og 5% glukose, med og uden 20 mmol/l kalium, bør være tilgængelige på alle relevante afdelinger. I.v. væskebehandling justeres dagligt efter hydrerings-, elektrolyt- og glukosestatus. Væsketerapi, også med vedligeholdelsesvæske, er en medicinsk behandling, hvor der er risiko for alvorlige bivirkninger. Den bør derfor ordineres og dokumenteres med samme omhu som enhver anden behandling.

Korrespondance: Ulrikka Nygaard. E-mail: Ulrikka@dadlnet.dk

Antaget: 7. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. marts 2019

Interessekonflikter: ingen: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk