Iskæmisk apopleksi forårsaget af syfilis

Syfilis er en seksuelt overført sygdom forårsaget af spirokæten Treponema pallidum. Ubehandlet progredierer en infektion med syfilis i fire stadier: latent, primær, sekundær og tertiær syfilis. Patienter med syfilis kan udvikle neurosyfilis i alle stadier [1]. I denne kasuistik rapporterer vi om en midaldrende mand, der som led i meningovaskulær syfilis havde iskæmisk apopleksi.

Sygehistorie

En 44-årig homoseksuel mand, bodybuilder med tidligere forbrug af anabolske steroider, blev indlagt på neurologisk afdeling på mistanke om apopleksi på grund af akut opstået svimmelhed og sensoriske symptomer på venstre side. Patienten blev udredt med normal MR-skanning af cerebrum, ultralydundersøgelse af halskar, CT-angiografi samt telemetri. Grundet symptomerne opstartedes patienten i profylaktisk magnyl. Patientens symptomer remitterede, men i primærsektoren blev han behandlet for jagende hovedpine af moderat intensitet. Fem måneder efter første indlæggelse blev patienten atter indlagt på neurologisk afdeling med akut opstået sensoriske symptomer på højre side (ansigt, arm og ben). MR-skanningen viste friske lakunære infarkter i venstre thalamus og capsula interna samt hyperintense fluid-attenuated inversion-recovery (FLAIR)-signaler i begge hemisfærer (Figur 1). Ekkokardiografi var normal, og CT-angiografi af hoved- og halsarterier viste ingen sikre tegn på vaskulitis i centralnervesystemet. Ny ultralydundersøgelse af halskar blev ikke udført. Patienten blev lumbalpunkteret, og undersøgelse af cerebrospinalvæsken viste mononukleær pleocytose med 178 × 10⁶ kerneholdige celler/l og positiv intratekal syfilistest. Meningitis-/encefalitispanel var negativt (PCR for Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, cytomegalovirus, enterovirus, herpes simplex-virus 1, herpes simplex-virus 2, humant herpesvirus 6, humant parechovirus, varicella-zoster-virus og Cryptococcus neoformans/C. gattii). Intratekale test for Borrelia, herpes simplex- og varicella-zoster-virus var negative, og patienten havde negativ hiv-status. Han blev behandlet intravenøst med benzylpenicillin (3 mio. IE × 4) i fire dage og blev skiftet over til intravenøs indgift af ceftriaxon (2 g × 1) i ti dage. Kontrol-MR-skanning af cerebrum to måneder efter endt behandling viste regression af tidligere højsignalforandringer centralt i begge cerebrale hemisfærer. Der var fuld klinisk remission.

Diskussion

Meningovaskulær syfilis er hyppigt associeret med et prodromalt klinisk forløb i uger eller måneder før debut af et vaskulært event [2]. I denne case skyldes begge indlæggelser akut opståede symptomer. Prodromale symptomer ved meningovaskulær syfilis kan dog være milde og uspecifikke [2]. Denne patient havde forud for den anden indlæggelse haft jagende hovedpine, som nemt kan tillægges anden genese.

De respektive friske infarkter i capsula interna og laterale thalamus korresponderede til de hyppigste prædilektionssteder for meningovaskulær involvering ved syfilis. Hos denne patient antydede de multiple subkortikale flair-forandringer i begge hemisfærer vaskulitis – enten immunmedieret eller betinget af neuroinfektion, hvorfor der efterfølgende blev foretaget lumbalpunktur. Tilstedeværelse af kardiolipinantistoffer er kendt ved syfilis. Patientens seksuelle historik blev eksplorereret, og han oplyste, at han var homoseksuel. Set i retrospekt kunne disse oplysninger have bidraget til en større initial mistanke om neurosyfilis [1]. Meningovaskulær syfilis er en sjælden, men fortsat aktuel årsag til iskæmisk apopleksi. Trods den sjældne forekomst bør klinikere altid være opmærksomme på meningovaskulær syfilis som mulig differentialdiagnose, især hos yngre mandlige patienter med stroke uden øvrig oplagt årsag. I sådanne tilfælde bør den akutte udredning suppleres med en lumbalpunktur.