Iskæmisk cerebralt infarkt hos en ung kvinde i behandling med gonadotropin på grund af infertilitet

Et cerebralt iskæmisk infarkt kan ved trombose i a. cerebri posterior-gebetet give synsfeltsudfald med homonym hemianopsi. Differentialdiagnostisk til trombose ses tilsvarende ved karspasmer, kongenitte vaskulære malformationer, aneurismer, tumorer i centralnervesystemet (CNS), traumatiske CNS-skader og migræne, hvor tilstanden kan være reversibel. Follitropin alfa er et gonadotropinpræparat med follikelstimulerende effekt, der bruges som led i assisteret reproduktion, for eksempel ved in vitro-fertilisation hos kvinder med anovulatorisk infertilitet og fremkalder multipel follikeludvikling. Præparatet kan også bruges hos mænd med hypogonadisme eller spematogenesereduktion på grund af nedsat hypothalamus-hypofyse-funktion. Om der er en sammenhæng mellem brug af gonadotropinpræparater og udvikling af arterielle cerebrale tromboser er uvist, men der er tidligere beskrevet tilfælde af cerebrale infarkter hos kvinder med ovariehyperstimulationssyndrom (OHSS) fremkaldt af gonadotropinbehandling [1] og hos en hypofertil mand i tilsvarende behandling [2].

Sygehistorie

En 28-årig tidligere rask kvinde blev indlagt med pludseligt opstået højresidig homonym hemianopsi uden øvrige neurologiske ledsagesymptomer, herunder ingen afasi, apraksi eller migrænerelaterbare symptomer. Der havde ikke været forudgående traumer eller kiropraktisk behandling. Der var ingen migræne i anamnesen. Patienten var ikkeryger og havde ikke stofmisbrug. Hun havde fire uger inden indlæggelsen påbegyndt fjerde hormonstimulationsbehandling med follitropin alfa, 112,5 IE med efterfølgende dosisreduktion som led i behandling for barnløshed med efterfølgende in vitro-fertilisation, som førte til graviditet. Hun var på indlæggelsestidspunktet gravid i første trimester.

Ved en synsfeltsundersøgelse ved kampimetri blev der fundet massiv højresidig homonym hemianopsi med makulær sparring. I øvrigt blev der fundet normale forhold ved øjen-undersøgelse. Blodtrykket ved indlæggelsen var på 150/100, og ved senere målinger var det normaliseret til 130/80. Patienten blev udredt paraklinisk for bl.a. hyperviskositetsyndrom og hyperkoagulable tilstande, og blodprøveværdierne inklusive værdierne for trombocytter, koagulationsfaktorer, antitrombin, aktiveret partiel tromboplastintid (APTT), protein C, protein S, lupusantikoagulans, kardiolipinantistof, homocystein, kolesteroltal og blodsukker lå inden for normalområdet. En computertomografi af cerebrum viste iskæmisk infarkt i venstre occipito-parietale region. En magnetisk resonansangiografi af de cerebrale kar og aa. carotides viste en okklusion af a. calcarina sinistra, der er en forgrening af a. cerebri posterior (Figur 1 ). Ved undersøgelsen blev der i øvrigt fundet normale arterier både intracerebralt og i aa. carotides, dvs. at der ikke var atrioventrikulære malformationer, aneurismer eller cerebral aterosklerose, som kunne forklare patientens symptomer. Ved elektrokardiogram og ekkokardiografi blev der fundet normale forhold, og ved en transøsofageal ekkokardiografi sås der ingen tegn på persisterende foramen ovale, og der var således ingen holdepunkter for kardial embolikilde.

Fire måneder efter symptomdebut blev der ved en objektiv undersøgelse fundet uændret homonym hemianopsi og ingen øvrige neurologiske ledsagesymptomer, herunder ingen afasi, apraksi eller kognitive forstyrrelser.

Patienten fik fire måneder postpartum gentaget trombofiliudredningen, og det blev påvist, at hun var heterozygot for faktor II-genmutation, og at protein S var lidt lav i normal-området. Fundene nødvendiggør ikke antikoagulationsbehandling, men der anbefales profylakse i tilfælde af ny hormonstimulationsbehandling.

Diskussion

Cerebrale infarkter (CI) hos yngre patienter under 44 år er en sjælden tilstand, og udgør < 5% af alle CI [3]. Årsagen til CI hos yngre voksne kan være cerebrovaskulær aterosklerose, embolier med cardiopulmonal oprindelse, inflammatoriske/ non-inflammatoriske arteriopatier, vasospasmer, hyperviskositetssygdomme, koagulationsforstyrrelser, spontan eller traumatisk arteriel dissektion, sjældne metaboliske sygdomme som hyperhomocysteinæmi og Fabrys sygdom, arvelige og/ eller medfødte karsygdomme, herunder cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencefalopati (CADASIL), Moya-Moya og mitokondriesygdomme (MELAS) [4]. Diabetes, hypertension, brug af p-piller med højt østrogenindhold, rygning, alkohol- og stofmisbrug samt traumer er prædisponerende faktorer.

Den her omtalte patient blev udredt for oven for nævnte risikofaktorer og sygdomme med relevante blodprøver og kliniske undersøgelser, men der var ingen positive fund, der kunne forklare hendes CI. Hos gravide er der rapporteret om en relativ risiko for CI på 8,7 i postpartumperioden og en relativ risiko for CI på 0,7 under selve graviditeten [5]. På det tidspunkt, hvor patienten fik et CI, var hun gravid i første trimester og skulle af den grund ikke være i øget risiko, tværtimod skulle der hos gravide kvinder være en mindre risiko for CI end hos ikkegravide.

Der er beskrevet tilfælde med CI hos kvinder med OHSS på grund af behandling med gonadotropin [1], men vores patient havde ikke tegn på OHSS. Ved ca. 20% af tilfældene af CI hos yngre personer er årsagen idiopatisk [3], og da der ikke var nogen påviselig årsagssammenhæng hos den her omtalte patient, må tilfældet betegnes som idiopatisk.

Konklusion

Vi kan hos patienten fra sygehistorien ikke bevise en sammenhæng mellem brugen af follitropin alfa og CI, men vi kan konstatere, at hun havde været i behandling og efterfølgende fik et CI. Man bør være opmærksom på, om der er en sammenhæng mellem udvikling af cerebrale tromboser og brug af gonadotropinpræparater mod infertilitet, da det som udgangspunkt er yngre og raske patienter, som får behandlingen.

Summary

Ischemic cerebral infarction in a young woman undergoing treatment for infertility

Ugeskr Læger 2005;167: 2901-2903

We describe a case of a 27-year-old previously healthy woman with a homonymous hemianopsia caused by thrombosis of a branch of the posterior cerebral artery. The woman had been treated with gonadotropin due to infertility and gone through in vitro fertilisation before the symptoms started. She was pregnant in the first trimester when we first saw her. We did not find any predisposing factors, and the clinical examination, including biochemical analysis, MRI arteriography and echocardiography, did not reveal any cause for the cerebral infarction (CI). The risk of CI during pregnancy itself is less than among non-pregnant women (0, 7) but increases in the postpartum period (8, 7). The cause of cerebral infarction in this case was idi opathic, but we must be aware of the possible link between treatment with gonadotropin for infertility and the development of cerebral infarction.

Marianne Kirkegaard Espensen , Øjenafdelingen, Aalborg Sygehus Syd, DK-9000 Aalborg. E-mail: mespensen@dadlnet.dk

Antaget: 30. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet