Jarisch-Herxheimers reaktion hos patient med leptospirose

Leptospirose er en zoonose, der skyldes infektion med spirokæter af slægten Leptospira. Smitte sker ved direkte kontakt med urin fra inficerede dyr, herunder særligt gnavere, eller indirekte via kontakt med kontamineret ferskvand. Der diagnosticeres 10-30 tilfælde årligt i Danmark [1]. De fleste tilfælde har et mildt forløb med forbigående influenzalignende symptomer, men nogle tilfælde kan medføre multiorgansvigt (Weils sygdom) og død [1].

Jarisch-Herxheimers reaktion (JHR) er et klinisk fænomen, der kan ses hos patienter inficeret med spirokæter, når de behandles med antibiotika (AB), og er især kendt fra behandling af syfilis. Symptomerne opstår oftest inden for 24 timer efter opstart af AB og præsenterer sig ved akut indsættende klinisk forværring og i værste fald multiorgansvigt. Patogenesen for JHR er ikke endeligt klarlagt, men det antages at være en cytokinmedieret reaktion på destruktion af spirokæter efter opstart af AB [2, 3].

Sygehistorie

En 37-årig, tidligere rask kvinde blev indlagt med tre dages anamnese med feber og muskelsmerter to dage efter hjemkomst fra turistrejse til Mauritius. Hun havde ingen øvrige fokale klager. Patienten havde hverken badet i ferskvand, indtaget stoffer, fået dyrebid eller haft seksuel risikoadfærd. Vitalparametre ved indlæggelsen: temperatur 39,0 ^°C, blodtryk (BT) 107/74 mmHg, puls 100/min, respirationsfrekvens (RF) 16/min og saturation 100%. Objektiv undersøgelse var uden abnorme fund. I den initiale biokemi fandt man følgende koncentrationer: CRP 352 mg/l, kreatinin 169 µmol/l og alanintransaminase 63 U/l. På formodet mistanke om bakteriel infektion med ønske om dække for tyfus blev der ordineret ceftriaxon.

To timer efter administration af ceftriaxon blev patienten akut respiratorisk påvirket med takypnø, cyanotiske læber og blåmarmorering af huden. Vitalparametre ved klinisk forværring: saturation 72%, RF 40/min, BT 148/75 mmHg og puls 160/min, og på ekg var der sinustakykardi. På mistanke om lungeemboli blev der foretaget CT af thorax med angiosekvens, som viste bilaterale lungeinfiltrater, men ingen lungeemboli. Der blev tillagt clarithromycin for at dække for Legionella, og patienten blev overflyttet til high-flow iltbehandling på intensivafdeling.

Ved ankomst til intensivafdeling blev patienten hypotensiv, og der blev opstartet vasopressorstøtte. Transtorakal ekkokardiografi viste nedsat uddrivningsfraktion (EF) på 37%. Den følgende dag blev der lavet myokardiebiopsi, som blev undersøgt for et bredt panel af patogener, og som udkom positiv for parvovirus B19 DNA. Patologisvar på myokardiebiopsi gav ikke signifikant støtte til mistanken om myokarditis.

Efter to døgn blev patienten tilbageflyttet til sengeafdeling, stabil på egne konditioner. På sjette indlæggelsesdøgn udkom positiv serologi for Leptospira, og på syvende indlæggelsesdøgn udkom svar med fund af Leptospira-DNA i blod og urin. Resterende mikrobiologiske undersøgelser udkom negative (Tabel 1). Patient blev udskrevet velbefindende efter syv dage med normalisering af EF.

Diskussion

Denne kasuistik beskriver en patient med klassisk præsentation af leptospirose, som to timer efter administration af ceftriaxon fik akut indsættende respiratorisk og cirkulatorisk svigt foreneligt med JHR. Differentialdiagnostisk blev anafylaksi overvejet, men det blev vurderet usandsynligt med symptomdebut to timer efter indgift af AB samt ingen kvadler eller stridor, ligesom patienten i de følgende dage tålte ceftriaxon.

Patienten opfyldte kriterierne for sepsis, men det var ikke en oplagt forklaring på det samlede billede, da det respiratoriske svigt debuterede så pludseligt. Lungeemboli blev afkræftet. Fund af parvovirus B19 DNA i myokardiebiopsi blev tolket som værende uden klinisk betydning, da der ikke blev fundet parvovirus B19-DNA i blod, og da parvovirus serologi var forenelig med tidligere infektion [4].

Syfilis er den hyppigste årsag til JHR, men JHR er også beskrevet ved behandling af leptospirose. Omfanget af JHR hos patienter, der behandles for leptospirose, er omdiskuteret [3, 5]. Ved syfilis anvendes prednisolon for at forebygge JHR, men der er ingen klare anbefalinger om dette for leptospirose.

Formålet med denne kasuistik er at udbrede kendskabet til risikoen for JHR ved behandling af leptospirose. Dette for at øge opmærksomheden på risikoen for denne reaktion ved verificeret leptospirose og i håb om, at man tidligere i forløbet hos patienter med uafklaret bakteriel infektion og lignende akut indsættende forværring efter indgift af AB vil mistænke leptospirose.