Jinn-besættelse som forklaring på psykisk sygdom har betydning for behandlingssøgende adfærd

Besættelse er et globalt og komplekst fænomen, hvis betydning afgøres af den kulturelle kontekst [1]. Forståelsen af sygdom er i alle samfund også påvirket af den kulturelle kontekst [2]. I mange ikkevestlige, muslimske [3] såvel som andre religiøse kulturer udgør besættelse fortsat forklaringsgrundlaget for både psykiske og somatiske sygdomme, mens der i vestlige kulturer er en overordnet konsensus om, at besættelsestilstande i de alvorlige tilfælde indgår i de eksisterende psykiatriske diagnostiske klassifikationssystemer. For at bedre forståelsen af fænomenet besættelse kan man anskue det fra en bio-psyko-social [4, 5], en antropologisk [4] og en teologisk vinkel [5].

Biomedicinsk set indgår besættelse som en diagnostisk enhed i ICD-10 [6]. Der er tale om dissociative trance- og besættelsestilstande (diagnosekode 44.3) samt multipel personlighed (diagnosekode 44.81). Tilstandene skal være uønskede, ufrivillige og forekomme uden for eller i forlængelse af religiøst eller
kulturelt betingede og accepterede situationer, før
de anses for diagnoser [6]. Desuden kan tilstande og vrangforestillinger med besættelseskomponenter også forekomme som led i psykotiske sygdomme.

RELIGIØS (ISLAMISK) BESÆTTELSE

Det er ikke ualmindeligt for muslimer at tro på jinn, der ifølge Koranen er superhumane og intelligente væsner, som er fremstillet af røgfri ild og lever i al-ghaib, den usynlige verden for jinn, engle og sjæle [7, 8]. De har en fri vilje og er sat på denne jord for ligesom mennesket at træffe diverse valg og derefter at tage konsekvensen heraf [7, 8]. Jinn-besættelse er også et anerkendt fænomen blandt muslimer. Koranen og Hadith (profeten Mohammeds traditioner) støtter ideen om,
at jinn kan forårsage uregelmæssig adfærd med hensyn til tale, bevægelser og gerninger [9], og der findes vers i Koranen, hvis funktion er at beskytte mennesket mod jinn’enes hvisken [7]. Gentagne gange har muslimske patienter forklaret symptomer ud fra jinn, bl.a. hallucinationer, vrangforestillinger, angst og aggression [3, 10]. Det er også observeret, at visse muslimer med psykiatriske symptomer primært søger behandling hos såkaldte traditionelle religiøse healere/lærde [3, 7, 11]. Kontakten til de religiøse lærde, som til forskel fra psykiateren deler patienternes religiøse overbevisning, er ofte forbundet med mindre stigmatisering, og de er typisk lokaliseret geografisk tættere på folk i lande med mindre udviklet psykiatri. Dette får betydning for behandlingsalliancen. Dermed ikke sagt, at kontakt med psykiatere er udelukket [3, 7, 11]. Nogle lærde differentierer mellem spirituel og psykisk lidelse og sender også personer videre til biomedicinsk sundhedspersonale [12].

Men selvom de lærdes beskrivelser af psykisk sygdom ligger tæt op ad beskrivelserne i de eksisterende klassifikationssystemer [12], er viderehenvisningen af muslimer med psykiske lidelser et problem. I et studie fra Pakistan med 139 deltagere i healing fik 61% stillet en psykiatrisk diagnose, men kun 8% af disse blev viderehenvist af healerne. De resterende fik traditionel behandling for jinn-besættelse [13]. Behandlingstilgan-
gen er derfor ofte forbundet med de lærdes koncept om årsagssammenhæng [13], og vurdereslidelsen at være spirituel, bliver man først symptomfri efter religiøs
behandling [12]. De hyppigste traditionelle behandlingsmetoder er ruqya (Koranrecitation), mihayah (Korantekster opløst i vand, som drikkes) og særlige indtag af urter [3, 8].

Den kulturelle baggrund kan påvirke oplevelse, anerkendelse, behandling og forløb af psykisk sygdom [2]. I den forbindelse er det af nogle forskere blevet foreslået, at jinn som forklaringsmodel har betydning for både diagnosticering, behandling og forløb [3].

ER DER SAMMENHÆNG MELLEM JINN-BESÆTTELSE SOM RELIGIØS FORKLARINGSMODEL HOS MUSLIMER OG DERES BEHANDLINGSSØGENDE ADFÆRD?

For at forsøge at svare på om og i hvilket omfang jinn som forklaringsmodel har indflydelse på behandling i psykiatrisk regi, gennemførte vi en litteratursøgning i PubMed med søgeordet jinn. Af de 96 hit vi fandt, ekskluderede vi artikler, som ikke var engelsksprogede, og hvor healere var den undersøgte population. Kun artikler, hvor man undersøgte jinn som forklaringsmodel for psykiske symptomer hos muslimer og deres behandlingssøgende adfærd, blev inkluderet. Vi fandt 16 relevante artikler (to prospektive kohortestudier, fem tværsnitsstudier, seks deskriptive kvalitative studier og tre kasuistikker). De undersøgte populationer i studierne varierede i både type og geografisk lokalisation, f.eks. indgik både raske personer og psykiatriske patienter. Forskningen er overvejende foregået i asiatiske og europæiske lande.

De 16 studier om sammenhængen mellem jinn-
besættelse hos muslimer og deres behandlingssøgende adfærd var ikke entydige i deres resultater. Majoriteten (n = 11) af studierne viste en markant øget tendens til at anvende jinn som primær forklaringsmodel for psykiske symptomer/sygdomme hos muslimer. Denne forklaringsmodel var associeret med at søge behandling hos traditionelle healere.

Studierne var udført med populationer bestående af muslimske psykiatriske patienter [1, 10, 14-17], muslimske (tilfældige) raske personer [18-20], herunder lærere/studerende [21] og mødre [22]. I et enkelt studie [23] dominerede den biomedicinske forklaringsmodel og medicinsk behandling i forhold til den religiøse forklaring, mens man i et andet [24] fandt manglende sammenhæng mellem religiøs forklaringsmodel og brug af healere. I de sidste tre studier, der var udført med raske immigranter [25, 26] og psykiatriske patienter [27], pegede resultaterne på samtidig brug af religiøs og biomedicinsk forklaringsmodel, hvor traditionel behandling var det foretrukne valg i to af tilfældene [25, 26], og kun i et enkelt [27] blev begge instanser brugt lige meget.

Hvordan kan det være, at den biomedicinske forklaringsmodel dominerede i et [23] af de 16 valgte studier, frem for den religiøse forklaringsmodel? Svaret ligger formentlig i de sociodemografiske faktorer. Dette studie adskilte sig fra de andre ved at have en storbypopulation, hvor alle var uddannede. I samme og andre inkluderede studier var faktorer som lav alder, lav uddannelse, lav indkomst og oprindelse fra en landsby associeret med at have en religiøs forklaringsmodel og religiøst behandlingssøgende adfærd.

De studier [25-27], som viste tendens til blandede forklaringsmodeller og behandlingsvalg, og et enkelt [24] med manglende association mellem jinn og healerbehandling var karakteriseret ved at have flere nævneværdige metodologiske svagheder, der kan have givet en undervurdering af associationen mellem jinn som forklaringsmodel og behandlingssøgen. Dels var studiepopulationerne små, dels blev der anvendt diverse samplingmetoder, som kan have givet selektionsbias. Fælles for studierne var, at de foregik i vestlige lande og var af kvalitativ deskriptiv karakter. Inter-
viewerbias og forsøgsdeltagernes responsbias er her særligt interessante, da der er risiko for at der er stillet ledende spørgsmål, og deltagerne kan have givet socialt ønskelige svar.

Størstedelen af de fundne studier på dette specifikke område er deskriptive kvalitative studier og tværsnitsstudier. Muligheden for at angive kausalitet med de anvendte metoder er derfor begrænset. F.eks. er det svært at udtale sig om de varierende resultater, såsom jinn og psykosociale elementer som samtidige forklaringsmodeller, eller om en prioriteret biomedicinsk
referenceramme frem for jinn som forklaring er reelle sammenhænge eller resultat af metodernes bias. Det samme gælder den dominerende p

ositiv

e association mellem jinn-besættelse og healerbehandling.

Kun to [14, 15] af de 16 studier var prospektive kohortestudier. I begge bekræftedes en positiv sammenhæng mellem at have jinn som forklaringsmodel for psykiske symptomer og søge behandling hos healere.
I Tabel 1 opsummeres de 16 studiers karakteristika.

FORKLARENDE HYPOTESER

I ingen af de nævnte studier, hvor der blev fundet positiv og signifikant sammenhæng mellem jinn-besættelse og prioritering af healerbehandling, har man taget højde for adgangen til psykiatriske faciliteter, dvs. udbuddet af psykiatere til personer med problemer, i samfund, hvor psykiatrien er mindre udbredt end i Danmark eller ikkeeksisterende. Det manglende hensyn til psykiatrisk adgang må ses som en konfounder mellem personernes religiøse forklaring og behandlingssøgen. Tilstedeværelsen eller manglen på psykiatrisk viden og sundhedsmæssige tilbud, herunder psykiatriske, kan influere på både sygdomsopfattelse og behandlingssøgende adfærd.

En tankevækkende tendens blev observeret i fire af studierne med hensyn til at være kvinde. Enten sås en overvægt af kvindelige »besatte« i studierne [10, 17], eller også havde kvinder en øget tilbøjelighed til at
angive jinn-besættelse som sygdomsårsag [16, 18]. Kvindeligt køn er en prædiktor for at have jinn som forklaringsmodel og søge behandling hos en traditionel healer [18]. Der kan være flere forklaringer på dette. En forklaring ifølge dissociationsteorien [5] er, at besættelse hos kvinder manifesterer sig som et produkt af intrapsykiske konflikter, f.eks. giftermål imod deres vilje, hvor de ved eksternalisering fritager sig fra deres psykiske spændinger. En anden teori, som også kan ses som forklaring på dette fænomen, er kommunikationsteorien [5]. Den ser besættelse som en kommunikationsform blandt undertrykte grupper, som normalt ikke har en stemme i samfundet, ofte kvinder. For-
klædning pga. stigma er også en mulighed. I mange samfund er ægteskab er ultimativt mål, og kvinder
med psykisk sygdom risikerer at miste bejlere og få et fortabt liv. De maskerer derfor tilstanden med jinn, som nemt anerkendes, da det er forbundet med mindre vanære og er mindre selvforskyldt end psykisk sygdom. Det kan tænkes, at en generelt lavere uddannelse hos kvinder kan have betydning for sammenhængen mellem kvindeligt køn og jinn.

KLINISKE IMPLIKATIONER

I tre af artiklerne beskrives en skepsis over for sundhedsvæsenet, baseret på deltagernes egne oplevelser i form af kulturel insensitivitet. Sundhedsvæsenet bliver kritiseret for manglende forståelse for muslimers religiøse referencerammer [1, 20, 25]. Problemet kan søges løst ved, at sundhedspersonale i det kliniske arbejde har et øget fokus på kulturelle kompetencer, herunder at man i mødet med patienter, særlig fra kulturer som adskiller sig fra ens egen, søger viden om deres forståelse af symptomer, og hvad de og deres pårørende mener kunne hjælpe [1, 11]. I mødet med kulturelt heterogene grupper kan denne tilgang være fordelagtig.
En anden mulighed er brobygning på tværs af discipliner [1, 11, 28]. Alle tiltag har til formål at udvise patientforståelse og hensyn og samtidig kunne tilbyde en effektiv behandling.

FREMTIDIG FORSKNING

Vores undersøgelse viser, at mange muslimer, raske såvel som syge, tilskriver psykiske symptomer og sygdomme jinn og som følge heraf kontakter traditionelle healere ved behov for hjælp. Denne religiøse instans bliver personernes primære kontakt, og de risikerer at gå længe med udiagnosticerede psykiatriske eller somatiske sygdomme. For at undgå personlige og sociale konsekvenser af dette og for at bedre prognosen må området belyses ved ny forskning. Perspektivet må ligge i undersøgelse af behandlingseffektivitet, men også behandlingssensitivitet, hvor kulturelle kompetencer og selve mødet med patienten er centralt, og ved et muligt samarbejde mellem psykiatere og traditionelle healere [1, 11, 28, 29]. Dette ville kunne føre til øget komplians, og at flere patienter med behandlingsbehov henvises til relevant psykiatrisk behandling. En grundig evaluering af Cultural Formulation Interview (DSM-5), som er udviklet med henblik på at bedre den kulturelle forståelse i mødet med patienter, bør gennemføres [30].

KONKLUSION

Størstedelen af de studier, hvor man har undersøgt forholdet mellem jinn-besættelse som forklaringsmodel
og behandlingssøgende adfærd rettet mod healere, viste en positiv association mellem de to parametre. Dette fund støtter, at den kulturelle baggrund påvirker psykisk sygdom i dens dimensioner.

Der er behov for nye studier med longitudinelle design for at klarlægge årsagssammenhænge, betydningen af kulturelle kompetencer eller tværdisciplinært samarbejde for at opnå en god alliance med patienterne og høj komplians for at kunne tilbyde effektiv
behandling.

Korrespondance: Amna Shah. E-mail: amnashah24@hotmail.com

Antaget: 3. maj 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. juli 2016

Interessekonflikter: