Juleartikel: Søgen efter den (glykæmisk) optimale julemiddag

Den traditionelle julemiddag består i Danmark af en kombination af godt med kulhydrater og fedt, hvilket anses for at være en sundhedsfarlig madkombination [1]. Fra naturens side findes der da heller ikke nogen fødevarer, der har både et højt indhold af fedt og kulhydrat (dadler er f.eks. enormt søde, men har et meget lavt indhold af fedt). Flere studier har vist, at det faktisk betyder noget for blodsukkeret, i hvilken rækkefølge man spiser et måltids makronutrienter (protein, fedt og kulhydrat), selvom nettoindtaget er det samme [2]. Dette kaldes sequential eating [3]. Således har nogle studier vist op til 73% reduktion i blodsukkerstigning blot ved at spise fibre/grøntsager eller protein før kulhydrater [4], og at man kan reducere risikoen for type 2-diabetes [5, 6]. Det kan skyldes, at aminosyrer fra proteinerne har insulinotrope effekter og stimulerer frigivelse af inkretine hormoner [7]. Fibre menes derimod at hæmme kulhydrat- og fedtabsorptionen [8] og ventrikeltømningen [9].

I vores forskningsgruppe har vi i flere år forsøgt at rådgive danskerne om deres julemadvaner, i håb om, at der findes et smuthul, så vi alle kan nyde vores elskede fedt- og kulhydratrige julemad, uden at helbredet tager skade. I 2021 undersøgte vi forskellige krydderiers indvirkning på blodsukkerstigningen, når de anvendtes som topping på risengrød [10]. I dette julestudie vil vi teste, om vi kan afbøde blodsukkerstigningen, som ses ved det danske julemåltid, uden at ændre på indholdet i måltidet, ved at benytte os af sequential eating.

Vores hypotese er, at vi kan sænke blodsukkeret ved at opdele julemåltidet i en forret og hovedret, frem for at indtage måltidet samlet. Vi undersøger, om man ved at spise julemaden i den »korrekte« rækkefølge kan nedbringe de postprandiale blodsukkerstigninger og dermed fortsat nyde den fede julemad uden dårlig samvittighed, såfremt vi nyder det i den rigtige rækkefølge.

FORMÅL

At undersøge i hvilken rækkefølge en traditionel, dansk julemiddag bør indtages, for at optimere blodsukkeret omkring måltidet.

METODE og MATERIALER

Forsøgsdeltagere

In- og eksklusionskriterierne fremgår af nedenstående.

Inklusionskriterier

Alder > 18 år og være villig til at spise dansk, traditionel julemiddag til frokost tre gange på en uge på en ikke særlig julet måde.

Eksklusionskriterier

Kendt diabetes eller behandling med glukokortikoider (prednisolonækvivalenter) ≥ 5 mg/dag eller gravid eller i dialyse eller kritisk syg eller elitesportsudøver eller ude af stand til at indtage julemad udenfor sæson eller hypersensivitet for fødeelementer i julemåltidet eller for Freestyle Libre-plasteret.

Forsøgsdesign

Alle deltagere fik påsat en Freestyle Libre, der er en såkaldt intermittently scanned kontinuerlig glukosemåler (isCGM), som ved hjælp af en lille subkutan elektrode måler indholdet af sukker i det interstitielle væv. Ved at skanne sensoren med sin skanner minimum hver ottende time, lagres sukkermålinger hvert 15. min døgnet rundt.

Alle forsøgsdeltagere skulle spise den samme julemiddag på tre forskellige dage og i tre forskellige rækkefølger. Julemiddagen bestod af et klassisk, dansk julemåltid: sovs, brunede kartofler, hvide kartofler, flæskesteg, rødkål og frisk rødkålssalat. Flæskesteg blev valgt fremfor and, da and var uden for sæson i den lokale Superbrugsen. På dag 1 spiste deltagerne alle komponenterne i julemåltidet som de ønskede (baselinemåltidet) og blev efterfølgende randomiseret 1:1 til at spise enten frisk rødkålssalat eller flæskesteg på dag 3 og omvendt på dag 5. Den maksimale spisetid for måltiderne på dag 1, 3 og 5 var 30 min. Forsøget forløb således: dag 0: påsætning af Freestyle Libre, dag 1: baselinemåltid, hvor måltidet blev indtaget vilkårligt som ved en traditionel julemiddag, dag 2: wash-out dag, dag 3: frisk rødkålssalat til forret, 15 min pause, resten af måltidet som hovedret eller flæskesteg som forret, 15 min pause, resten af måltidet som hovedret, dag 4: wash-out dag, dag 5: flæskesteg som forret, 15 min pause, resten af måltidet som hovedret eller frisk rødkålssalat som forret, 15 min pause, resten af måltidet som hovedret.

Julemåltidet blev indtaget til frokost i kantinen på Nordsjællands Hospital, Hillerød. Alle deltagere fastede fire timer før julemaden (sort kaffe/te måtte ikke indtages to timer før måltidet), og man måtte ikke indtage anden føde/drikke (fraset vand) tre timer efter afslutningen på måltidet. Fysisk aktivitet skulle holdes på et minimum 12 t. inden måltidet og 3 t. efter. Efter forsøgets afslutning fik alle deltagere udleveret et kvantitativt spørgeskema for at evaluere komforten i undersøgelsen og julestemningen.

Julemåltidets indhold

Billede af en stikprøve med vægt af det standardiserede julemåltid for 1 person, som blev indtaget på dag 1, 3 og 5 (Figur 1).

Endepunkter

Primære endepunkt

Vi undersøgte de postprandiale glukosestigninger (PPGE) målt på de tre forsøgsdage. PPGE blev defineret som forskellen fra blodsukkeret ved måltidsstart og det højest målte blodsukker inden for et tidsinterval på 3 t. efter måltidsstart.

Sekundære endepunkter

Vi undersøgte gennemsnitlige blodsukkerværdier, standarddeviationen (SD) af alle CGM-målte blodsukkerværdier samt variationskoefficienten (CV), defineret som SD divideret med gennemsnittet af blodsukkeret. Alle sekundære endepunkter blev udregnet ud fra CGM-data målt fra måltidets begyndelse til 3 t. herefter.

Statistik

Baselinekarakteristika

Baselinekarakteristika blev opgjort ved deskriptiv statistik i SPSS (IBM Corp., IBM SPSS-version 25). Makronæringsstoffer i det standardiserede julemåltid blev kvantificeret ud fra vægten af makronæringsstofferne i en tilfældig stikprøve på seks af julemåltiderne. Omregningen fra gram til antal kulhydrater og energiindhold blev foretaget ved brug af appen Hedia - Diabetes Assistent (v.2.12.1) samt Diabetesforeningens app til kulhydrattælling (v. 1.8.6).

Endepunkter

En lineær mixed model blev konstrueret til at teste forskelle i endepunkterne PPGE, SD, CV og gennemsnitsblodsukker mellem de tre måltider med tillæg af random effect af dag 1, 3 eller 5. Normalfordeling af residualerne blev vurderet ved histogrammer, mens homoskedasticitet blev vurderet ved et scatterplot. Alle test var tosidede og en p-værdi ≤ 0,05 blev anset som statistisk signifikant. RStudio (RStudio, InC, version 1.2.5042) blev brugt til analyserne.

RESULTATER

Baselinekarakteristika

Vi inkluderede 11 personer, hvoraf to var mænd, med en gennemsnitsalder på 41,2 (spændvidde: 25,0-64,0) år og et gennemsnitligt body mass index (BMI) på 23,1 (spændvidde: 17,0-27,4) kg/m². Deltagerne drak i gennemsnit 4,6 genstande om ugen, og der var ingen rygere. Gennemsnitligt blodsukker for alle dage var 5,2 mmol/l.

Julemåltidets sammensætning

Det standardiserede julemåltid vejede i gennemsnit 964 (spændvidde: 874-1.075) g og indeholdt 217 (range 199-238) g kulhydrater samt 1.176 (spændvidde: 1.149-1.438) kilokalorier samlet energi. Vægt, kulhydrater og energiindhold for enkeltkomponenterne i julemåltidet kan ses i Tabel 1. Alle deltagere spiste hele måltidet, fraset sovsen, hvor kravet var indtag af minimum 50%.

Endepunkter

Vi fandt ingen forskel i hverken det primære endepunkt PPGE eller de sekundære endepunkter (SD, CV og gennemsnitsblodsukker) (alle p > 0,05). Resultaterne for hvert endepunkt kan ses i Tabel 2.

Forsøgspersonernes tilfredshedsniveau

I et spørgeskema omhandlende julemåltidet svarede 100% af deltagerne, at måltidet var for stort, og 81,8% mente, at måltidet mættede for længe. Ni ud af 11 foretrak at spise måltidet samlet, mens to personer foretrak at starte med rødkålssalaten som forret. På trods heraf vurderede syv ud af 11 personer, at de var villige til at ændre i rækkefølgen på julemåltidet, såfremt at det ville mindske udsvingene i blodsukkeret (Figur 2). Der var en klar fordeling mod øget julestemning under forsøget hos deltagerne, om end der var meget stor spredning, som det ses på juletræerne i Figur 2.

DISKUSSION

I dette studie undersøgte vi effekten af, hvilken rækkefølge et traditionelt, dansk julemåltid blev indtaget i ift. postprandiale blodsukkerstigninger, glykæmisk variabilitet (SD og CV) samt gennemsnitsblodsukker.

Trods de voluminøse portionsstørrelser på omkring et kilo mad pr. portion, der anvendtes i et forsøg på at efterligne en virkelig juleaften, kunne vi ikke finde en reduceret blodsukkerstigning ved indtagelse af hverken salat eller flæskesteg som forret. Flere studier med personer med type 2-diabetes har ellers vist, at et indtag af salat eller proteiner forud for indtaget af det øvrige måltid resulterer i en mindre blodsukkerstigning end ved at indtage måltidet i vilkårlig rækkefølge [2]. På længere sigt, har sequential eating hos personer med type 2-diabetes vist sig at reducere både langtidsblodsukkeret (HbA_1c) [11, 12] og vægten [13].

Mulige årsager til, at vores studie ikke kunne reproducere disse positive fund, er, at det ikke lykkedes at isolere fibrene helt for sig, da den friske rødkålssalat indeholdt en stor mængde kulhydratrige tørrede tranebær og friske appelsinstykker, der formentlig bidrog til et initialt øget blodsukkerniveau lige efter måltidsstart. Ej heller lykkedes det helt at isolere proteinindtaget, idet kødet var fedtrigt. Fedt har dog vist sig også at kunne hæmme de postprandiale blodsukkerstigninger [2]. Ydermere kan blodsukkerstigningerne være påvirket af forskelle mellem forsøgsdeltagernes stofskifte, måltidets varighed samt stressniveauet hos de mange ph.d.-studerende, der indgik i forsøget [14]. Derudover var flertallet kvinder i den fertile alder, hvorfor forskelle i hormonproduktionen kan have haft indflydelse på resultatet [15].

Vi undersøgte glukoseudsving hos raske forsøgsdeltagere, hos hvem pancreasfunktionen var intakt. Derfor forventedes det, at blodsukkerudsving i forbindelse med et måltid blev fastholdt inden for et fysiologisk normalområde på 4-8 mmol/l, uanfægtet af måltidets indhold. Derfor er de manglende fund i vores studie formentligt ikke overførbare til personer med diabetes eller prædiabetes, hvor pancreasfunktionen er insufficient eller insulinsensitiviteten nedsat. Til denne gruppe er sequential eating anbefalet i flere studier i et nyligt review [2].

På trods af at vi ikke fandt forskelle mellem måltiderne ift. blodsukkeret, kan der være andre fordele ved at spise måltidet opdelt – både julemåltidet og andre måltider. Ved at starte med salat/grøntsager til forret sikres et fornuftigt indtag af grøntsager jf. de syv officielle kostråd. Derudover vil mæthedsfornemmelsen formentlig indtræffe tidligere, end hvis måltidet indtages samlet, da måltidet strækker sig over længere tid med en naturlig pause mellem forret og hovedret inkluderet undervejs [16].

STUDIETS STYRKER OG SVAGHEDER

Styrker i forsøget er anvendelsen af CGM, der er vidt udbredt i forskningssammenhæng [17, 18], til estimering af blodsukkerudsving fremfor almindelige fingerprikmålinger, idet CGM giver langt flere blodsukkermålinger over døgnet end praktisk muligt med fingerprikmålinger. Derudover er studiet randomiseret, og der er anvendt standardiserede julemåltider, som var meget ens i sammensætningen på alle tre interventionsdage (Tabel 1).

Særligt antallet af forsøgsdeltagere ses som en begrænsning for studiet samt forhindringerne, vi havde med at opdele julemåltidets makronutrienter fuldstændig i fedt, protein og fibre. Ej heller blev de eventuelle glykæmiske bivirkninger til den ellers populære risalamande undersøgt i dette studie.

PERSPEKTIVERING

Da de biologiske mekanismer for, at protein og fibre menes at hindre postprandiale blodsukre er forskellige [2], bør fremtidige studier undersøge en eventuel synergieffekt af at indtage protein og fibre samtidig, før indtag af kulhydrater, på postprandiale blodsukkerstigninger.

KONKLUSION

I dette randomiserede studie, der undersøgte effekten af at spise et standardiseret, dansk julemåltid i forskellig rækkefølge, fandtes ingen forskelle i postprandiale blodsukkerstigninger (PPGE), glykæmisk variabilitet (SD og CV) eller gennemsnitsblodsukkeret under måltidet. Således kan de juleglade danskere fortsat spise deres julemåltid i vilkårlig rækkefølge, som de kender det – godt blandet sammen med sovs ud over det hele.

Korrespondance Carina Kirstine Klarskov. E-mail: carina.kirstine.klarskov@regionh.dk
*) delt førsteforfatterskab
Antaget 1. november 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V80106