Skip to main content

Juvenil asymmetrisk segmental spinal muskelatrofi

Stud.med. Mette Cathrine Ørngreen, Peter Gideon, Helmer Buchardt Pedersen, David Benée Olsen & John Vissing

2. nov. 2005
6 min.


Juvenil asymmetrisk segmental spinal muskelatrofi (JASSMA) er en yderst sjælden, mild form for motorneuronsygdom, som også kaldes Hirayamas disease (1), monomelic amyotrophy (2), benign focal atrophy (3) og juvenile muscular atrophy of distal upper extremity (4). I Asien er der beskrevet flere hundrede tilfælde, men der er kun rapporteret om cirka 60 tilfælde i Vesten, herunder et tilfælde i Danmark (5).

Diagnosen JASSMA stilles ud fra de kliniske undersøgelser, emg og udelukkelse af spinal muskelatrofi (SMA) ved gentest. Øvrige potentielle differentialdiagnoser er syringomyeli, som dog oftest er associeret med påvirket temperatur- og smertesans, cervikale radikulopatier og distale myopatier og neuropatier, som skilles fra JASSMA ved emg. JASSMA ses næsten kun hos mænd i alderen 15-25 år. Debutsymptomerne optræder snigende med håndtremor, asymmetrisk distal muskelsvækkelse og -atrofi i overekstremiteter. Patienterne har ikke sensoriske forstyrrelser, pyramidebanepåvirkning eller bulbære symptomer (6). Elektrofysiologiske fund viser normal nerveledning og neurogene forandringer i underarms- og håndmuskulaturen (7).

Sygehistorie

En 19-årig tidligere rask mand havde i trekvart år observeret, at hans venstre lillefinger hang ud til siden, og at der var muskelsitren på underarmene og i hænderne. Dette havde generet ham under hans svømmetræning, som han dyrkede på konkurrenceniveau. Patienten havde altid klaret sig godt motorisk. Forældrene og en 14-årig søster var raske.

De positive fund ved den objektive undersøgelse var: 1) atrofi af muskulaturen i begge underarme, mest på venstre side, samt atrofi af de små håndmuskler, 2) atrofi af hypothenar og thenar 3) paralyse af femte fingers abduktion samt nedsat fleksionskraft i håndleddet (styrke 4), 4) fascikulationer i underarmsmusklerne og håndens muskler, 5) fin tremor af venstre hånd, 6) fascikulationer i venstre lår samt 7) uforholdsmæssig slank lægmuskulatur i forhold til lårmuskulaturen, men ingen kraftnedsættelse (Fig. 1 ). Alle øvrige neurologiske forhold var normale.

Emg viste spontan denerveringsaktivitet i venstre og højre m. abductor pollicis brevis. Der var fascikulationer i venstre m. abductor digitorum minimus og udfald af motoriske enheder i flere muskler samt forøget amplitude i rekrutteringsmønstret ved maksimal kontraktion i flere muskler. Nerveledning i n. medianus og n. ulnaris var normal.

Muskelbiopsi fra m. tibialis ant. viste flere angulære atrofierede muskelfibre (Fig. 1 ) og tendens til fibertypegruppering.

Patienten var hverken homozygot eller compound heterozygot for deletion i exon 7 af survival motorneuron genet som forårsager SMA.

Ved cykeltest var den maksimale iltoptagelse 50 ml O2 min-1 kg-1 , hvilket svarer til fund i seks aldersmatchede mænd (511). Kreatinkinasen var normal. MR-scanning af columna totalis viste normal kalibreret medulla uden signalforandringer med gode ekstramedullære pladsforhold i spinalkanalen.

Diskussion

JASSMA er en benignt forløbende motorneuronsygdom, hvor symptomerne typisk udvikler sig langsomt over 1-3 år, hvorefter tilstanden forbliver stationær. Sygdomsårsagen ved JASSMA er ukendt. Det har været diskuteret, om lidelsen skyldes intramedullære, degenerative forandringer eller ekstramedullære årsager med påvirkning af cervikalmedulla. Et patoanatomisk studie har vist en anterior-posterior sammenklemning af medulla spinalis ved C7 og C8, samt gliose og tab af store og små nerveceller cervikalt i forhornene. Forandringerne var forskellige fra, hvad man normalt ser ved motorneuronsygdomme og blev fortolket som værende forårsaget af iskæmi (6). Iskæmien antages at kunne være en mekanisk afklemning af medulla ved nakkefleksion/-ekstension som foreslået i MR-studier (4). Mod denne sygdomsmekanisme taler, at der er fundet neurofysiologiske og histologiske neurogene forandringer i underekstremiteterne (3, 8), som hos vores patient. Hos en række JASSMA-patienter er der som hos vores patient fundet normale anatomiske forhold omkring cervikal medulla ved MR (8), hvilket taler imod cervikalt tryk som sygdomsårsag. Andre mener. at en udretning af den cervikale lordose under hurtig disproportional vækst mellem columna og medulla cervicalis hos fysisk veltrænede yngre mænd, som vores patient, kan være sygdomsårsag ved JASSMA (9).

Sygdommen forekommer oftest sporadisk som i det aktuelle tilfælde, men flere familiære tilfælde har været beskrevet (2). Ophobning af tilfælde i en enkelt generation på Sri Lanka har givet anledning til overvejelser om, hvorvidt der kunne være miljømæssige årsager til sygdommen (10).


Mette Cathrine Ørngreen , neurologisk klinik 2082, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 4. april 2002.

H:S Rigshospitalet, neurologisk og neuroradiologisk afdeling, og

Centralsygehuset i Næstved, neurologisk afdeling.


  1. Hirayama K, Toyokura Y, Tsubaki T. Juvenile muscular atrophy of unilateral upper extremity: a new clinical entity. Psychiatr Neurol Jpn 1959; 61: 2190-8.
  2. Robberecht W, Aguirre T, Bosch L, Theys P, Nees H, Cassiman JJ et al. Familial juvenile focal amy otrophy of the upper extremity (Hirayama disease). Arch Neurol 1997; 54: 46-50.
  3. Rowin J, Meriggioli MN, Cochran EJ. Monomelic amyotrophy with late progression. Neuromusc disord 2001; 11: 305-8.
  4. Hirayama K, Tokumaru Y. Cervical dural sac and spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity. Neurol 2000; 54: 1922-6.
  5. Pilgaard S. Juvenile muscular atrophy of upper limbs. Acta Orthop Scand 1968; 39: 327-31.
  6. Hirayama K, Tomonaga M, Kitano K, Yamada T, Kojima S, Arai K. Focal cervical poliopathy causing juvenile muscular atrophy af distal upper extremity: a pathological study. J Neurol Neurosurg Psych 1987; 50: 285-0.
  7. Kuwabara S, Nakajima M, Hattori T, Hirayama K. Electrophysiology of juvenile muscular atrophy of unilateral upper limb (Hirayama's disease). Rinsho Shinkeigaku 1999; 39: 508-12.
  8. Schröder R, Keller E, Flacke S, Schmidt S, Pohl C, Klockgether T et al. MRI findings in Hirayama's disease: flexion-induced cervical myelopathy or intrinsic motor neuron disease? J Neurol 1999; 246: 1069-74.
  9. Toma S, Shiozawa Z. Amyotrophic cervical myelopathy in adolescence. J Neurol Neurosurg Psych 1995; 58: 56-64.
  10. Peiris JB, Seneviratne KN, Wickremasinghe HR, Gunatilake SB, Gamage R. Non familial juvenile distal spinal muscular atrophy of upper extremity. J Neurol Neurosurg Psych 1989; 52: 314-9.


Referencer

  1. Hirayama K, Toyokura Y, Tsubaki T. Juvenile muscular atrophy of unilateral upper extremity: a new clinical entity. Psychiatr Neurol Jpn 1959; 61: 2190-8.
  2. Robberecht W, Aguirre T, Bosch L, Theys P, Nees H, Cassiman JJ et al. Familial juvenile focal amyotrophy of the upper extremity (Hirayama disease). Arch Neurol 1997; 54: 46-50.
  3. Rowin J, Meriggioli MN, Cochran EJ. Monomelic amyotrophy with late progression. Neuromusc disord 2001; 11: 305-8.
  4. Hirayama K, Tokumaru Y. Cervical dural sac and spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity. Neurol 2000; 54: 1922-6.
  5. Pilgaard S. Juvenile muscular atrophy of upper limbs. Acta Orthop Scand 1968; 39: 327-31.
  6. Hirayama K, Tomonaga M, Kitano K, Yamada T, Kojima S, Arai K. Focal cervical poliopathy causing juvenile muscular atrophy af distal upper extremity: a pathological study. J Neurol Neurosurg Psych 1987; 50: 285-0.
  7. Kuwabara S, Nakajima M, Hattori T, Hirayama K. Electrophysiology of juvenile muscular atrophy of unilateral upper limb (Hirayama's disease). Rinsho Shinkeigaku 1999; 39: 508-12.
  8. Schröder R, Keller E, Flacke S, Schmidt S, Pohl C, Klockgether T et al. MRI findings in Hirayama's disease: flexion-induced cervical myelopathy or intrinsic motor neuron disease? J Neurol 1999; 246: 1069-74.
  9. Toma S, Shiozawa Z. Amyotrophic cervical myelopathy in adolescence. J Neurol Neurosurg Psych 1995; 58: 56-64.
  10. Peiris JB, Seneviratne KN, Wickremasinghe HR, Gunatilake SB, Gamage R. Non familial juvenile distal spinal muscular atrophy of upper extremity. J Neurol Neurosurg Psych 1989; 52: 314-9.