Kan akutte indlæggelser konverteres til planlagte indlæggelser på medicinske afdelinger?

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at beskrive indlæggelsesmønsteret på en større intern medicinsk afdeling og at analysere, i hvilken udstrækning akutte indlæggelser kan erstattes af planlagte subakutte indlæggelser på et daghospital.

Materiale og metoder: Alle akutte indlæggelser på medicinsk afdeling F på Amtssygehuset i Gentofte blev opgjort prospektivt i to seksdagesperioder. Et struktureret spørgeskema blev udfyldt af afdelingens læger ved indlæggelsen og ved gennemgangen af patienten. En tredjedel af indlæggelserne blev efterfølgende vurderet af afdelingens praksiskonsulent på baggrund af en anonymiseret kopi af indlæggelsesjournalen.

Resultater: I alt 214 patienter indgik i undersøgelsen. Patienternes egen læge var ansvarlig for størstedelen af henvisningerne, og i ugen op til indlæggelsen havde en tredjedel af patienterne konsulteret egen læge. Indlæggelser fra skadestue og primærsektor blev vurderet som nødvendige i henholdsvis 92% og 71% af tilfældene. Ud fra en lægefaglig vurdering kunne 17-20% af de akutte indlæggelser fra primærsektoren erstattes af subakut indlæggelse på et daghospital eller hurtig ambulant udredning. Blot 5% af patienterne delte denne vurdering. Evnen til at forudsige indlæggelsesvarigheden var begrænset, og størst nøjagtighed forelå i vurderingen af indlæggelser af kort varighed.

Diskussion: Muligheden for at erstatte akutte indlæggelser med subakutte henvisninger til daghospital eller ambulatorium forelå ud fra en lægelig vurdering hos en stor gruppe patienter, der var indlagt på en bred medicinsk afdeling.

Hovedparten af indlæggelserne på medicinske afdelinger er akutte, og med et stigende antal ældre vil problemet i fremtiden formodentlig vokse. Den store andel af akutte indlæggelser besværliggør planlægningen af senge- og udredningskapaciteten og medfører hyppige overbelægninger. I en tid, hvor der i sundhedsvæsenet foregår en prioritering af ressourcerne, er det nødvendigt at vurdere, hvorvidt antallet af akutte indlæggelser kan reduceres.

Danske og udenlandske studier har forsøgt at opgøre andelen af uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger, og op imod en fjerdedel af alle indlæggelser kan henføres til denne gruppe (1-3). Lokale og nationale forskelle i aldersfordeling og sociale forhold gør det vanskeligt at overføre resultaterne fra undersøgelserne til lokale sygehuse. Optimering af hjemmeplejen, aflastningspladser på plejehjem og andre sociale tiltag er blevet foreslået for at nedsætte antallet af akutte indlæggelser, men udbygning af subakutte tilbud i sygehussektoren er også en mulighed (4-6). Dette fordrer dog, at patienten op til indlæggelsen er set af egen læge eller på anden måde har været i kontakt med sundhedsvæsenet.

Medicinsk afdeling F på Amtssygehuset i Gentofte tilbyder subakut indlæggelse på et daghospital som alternativ til egentlig indlæggelse, men trods information til de praktiserende læger i området bruges muligheden endnu kun i begrænset omfang. I foråret 2000 modtog daghospitalet således i gennemsnit 1-2 subakut henviste patienter om ugen. Formålet med denne undersøgelse er derfor at beskrive indlæggelsesmønsteret på en større internmedicinsk afdeling med vægt på henvisningsdiagnose og kontakter til sundhedsvæsenet op til indlæggelsen. Yderligere ønskede vi, med vurderinger fra patienter og læger fra både primær- og sekundærsektoren at analysere, i hvilken udstrækning akutte indlæggelser kan erstattes af planlagte subakutte indlæggelser på et daghospital. Et skøn over evnen til at forudsige indlæggelsesvarigheden ved indlæggelsen indgik i undersøgelsen.

Materiale og metoder

Alle akutte indlæggelser på medicinsk afdeling F på Amtssygehuset i Gentofte blev opgjort prospektivt i to seksdagesperioder i februar og marts 2000. Medicinsk afdeling F er en basisafdeling, der varetager det internmedicinske speciale for ca. 166.000 indbyggere.

Afdelingen modtager patienter til indlæggelse efter henvisning fra egen læge, vagtlæge eller fra medicinsk skadestue. Det vil sige, at både akut henviste patienter og skadestuepatienter indlægges primært på den akutte medicinske modtageafdeling. I undersøgelsesperioden udfyldte den modtagende læge første del af et struktureret spørgeskema ved hjælp af oplysninger fra patienten og den medfølgende henvisning fra den indlæggende læge. For patienter, der var indlagt fra skadestuen, registreredes indlæggelsesdiagnosen som henvisningsdiagnosen. Bagvagter på afdelingen (kursist, 1. reservelæge eller afdelingslæge) udfyldte anden del af spørgeskemaet efter gennemgangen af patienten. Denne del indeholdt en vurdering af nødvendigheden af den aktuelle indlæggelse og et skøn over den forventede indlæggelsestid i under to døgn, 2-7 døgn, 8-14 døgn og over 14 døgn. Tredje del af skemaet blev udfyldt af afdelingens praksiskonsulent, en praktiserende læge fra optageområdet. Praksiskonsulenten gennemgik hver tredje af de akutte indlæggelser og vurderede indlæggelserne på baggrund af en anonymiseret kopi af indlæggelsesjournalen og første del af spørgeskemaet. Oplysninger om den totale indlæggelsestid blev efterfølgende fundet i sygehusets centrale registrering.

Patienterne/de pårørende fik ved indlæggelsen udleveret skriftlig information om projektet og indgik efter mundtlig accept. Undersøgelsen har været forlagt den lokale videnskabsetiske komité før studiestart.

Resultater

I alt 214 patienter indgik i undersøgelsen, 66 (31%) blev indlagt via skadestuen og 148 (69%) blev indlagt direkte på akut modtageafdeling. Fordelingen af kvinder/mænd var omtrent 3:2, og gennemsnitsalderen var højest hos kvinder (76 år). De hyppigste henvisningsdiagnoser på patienter, der var indlagt fra skadestuen, var pneumonia (18%), apoplexia cerebri (17%), sociale årsager (6%) og feber af ukendt årsag (5%) og på patienter, der var indlagt fra primærsektoren, pneumonia (18%), apoplexia cerebri (9%), hjertesvigt (9%) og sociale årsager (9%). Pneumonia, apoplexia cerebri og sociale årsager udgjorde tilsammen ca. en tredjedel af det totale antal primære henvisninger. Knap 40% af patienterne havde mere end én henvisningsdiagnose. Hovedparten af de patienter, der blev indlagt på akut modtageafdeling fra primærsektoren, var henvist af egen læge enten ved almindelig konsultation (42%) eller ved telefonkonsultation (17%) (Tabel 1 ). Mindre end en tredjedel af patienterne var henvist via vagtlæge. Hos 18 patienter har det ikke været muligt at identificere d en henvisende læge.

Lægekontakter op til indlæggelsen

Patienternes kontakt til sundhedsvæsenet i ugen op til indlæggelsen fremgår af Tabel 2 , idet den aktuelle kontakt, som førte til indlæggelsen, ikke er inkluderet i tabellen. I ugen forud for indlæggelsen havde en tredjedel af patienterne været set af egen læge mindst en gang, og 7% af patienterne havde haft besøg af en vagtlæge. Kontakten til sundhedsvæsenet ugen før indlæggelsen var generelt mindre hos patienter, der var indlagt fra skadestuen. Indlæggelsesdiagnoserne for de patienter, der blev indlagt fra skadestuen, og som havde haft kontakt til egen læge, adskilte sig ikke væsentligt fra diagnosemønstret ved indlæggelse direkte fra primærsektoren.

Vurdering af indlæggelsen

Undersøgelsens anden del indeholdt en vurdering af indlæggelsernes nødvendighed. Den »gennemgående« læge vurderede 209, og praksiskonsulenten 72 indlæggelser (Tabel 3 ). Næsten alle indlæggelser fra skadestuen blev vurderet som nødvendige (gennemgående læge 87%) (praksiskonsulent 92%), mens indlæggelserne fra primærsektoren blev vurderet som nødvendige hos færre (gennemgående læge 71%) (praksiskonsulent 67%). Andelen af indlæggelser, hvor subakut indlæggelse på et daghospital eller hurtig ambulant udredning var et realistisk alternativ, var procentvist størst for patienter, der var indlagt af egen læge. En direkte sammenligning af vurderingerne fra praksiskonsulenten og den gennemgående læge viser overensstemmelse hos 57 ud af 72 patienter.

Hovedparten (82%) af patienterne vurderede, at akut indlæggelse var nødvendig, mens 11 patienter (5%) mente, at et fremskyndet besøg på daghospital/i ambulatorium var tilstrækkeligt, og fire patienter mente, at enhver form for indlæggelse var unødvendig. Gennemsnitsalderen på de sidste 15 patienter, som fandt akut indlæggelse unødvendig, var 73 år, og den gennemgående læge vurderede, at akut indlæggelse var nødvendigt hos halvdelen af dem.

Omvendt fandt den gennemgående læge, at 29 ud af 209 patienter kunne udredes via daghospital/ambulatorium. Ud af disse 29 patienter var 22 henvist via egen læge, og 20 patienter havde set eller talt med egen læge i ugen op til indlæggelsen. Tyve af de 29 patienter fandt, at akut indlæggelse var nødvendig, og blot fem patienter mente, at subakut indlæggelse på et daghospital ville være acceptabel. De 29 patienter, som den gennemgående læge vurderede kunne udredes på et daghospital, var i gennemsnit indlagt i ni døgn (1-35 døgn). Gennemsnitsalderen var 72 år, og de hyppigste henvisningsdiagnoser var sociale årsager, hjerteinsufficiens og pneumonia.

Indlæggelsestiden

Den gennemsnitlige indlæggelsestid var ni døgn for kvinder og otte døgn for mænd med en spændvidde på 1-62 døgn. Patienter, der var indlagt fra primærsektoren på den akutte modtageafdeling, var i gennemsnit indlagt i otte døgn, og patienter, der var indlagt fra skadestuen, var i gennemsnit indlagt i ti døgn. Den gennemgående læge mente sig i stand til at kunne skønne indlæggelsevarigheden hos i alt 84,7% af patienterne. Størst nøjagtighed forelå ikke overraskende i vurderingen af korttidsindlæggelser, idet lægen vurderede korrekt hos henholdsvis 79% (under to døgn), 68% (2-7 døgn), 0% (8-14 døgn) og 4% (over 14 døgn).

Diskussion

I undersøgelsen indgik patienter, der var indlagt på den akutte modtageafdeling fra primærsektoren af egen læge eller vagtlæge, eller direkte fra skadestuen. Dataindsamlingen foregik i en periode, hvor der traditionelt er travlt på medicinske afdelinger, og antallet af patienter er repræsentativt for perioden. Vurderingerne af de enkelte indlæggelser er foretaget af erfarne læger, men vurderingen er sket, efter at en række parakliniske data forelå, og patientens kliniske status kan have ændret sig efter den indlæggende læges vurdering. Patienten vil ved tidspunktet for gennemgangen sandsynligvis fremstå i en bedre tilstand end ved den initiale vurdering af den indlæggende læge i patientens hjem.

Et antal af indlæggelserne er vurderet af afdelingens praksiskonsulent. Ved disse indlæggelser er hans vurdering baseret på en kopi af primærjournalen, og dette kombineret med et færre antal cases er en potentiel fejlkilde.

Med disse forbehold har undersøgelsen sandsynliggjort, at på en stor medicinsk afdeling kan 17-20% af de akut indlagte patienter fra primærsektoren ud fra en lægelig vurdering udredes på et medicinsk daghospital, det vil sige med en planlagt indlæggelse. Ud fra patienternes synspunkt ved indlæggelsen kan en mindre del, ca. 5%, udredes på et daghospital. Ved tidligere undersøgelser på andre danske hospitaler vedrørende lægeskøn er man nået frem til lignende konklusioner. I 1994 kunne 20% af de patienter, der var indlagt på medicinsk afdeling på Silkeborg Centralsygehus, udskydes til subakut vurdering (4), og ligeledes har opgørelser på Sundby Hospital (1), Hvidovre Hospital og Holstebro Sygehus (6) vist, at der findes en relativ stor gruppe af patienter, der ud fra et lægeligt skøn kan undgå akut indlæggelse.

I en række udenlandske studier er andelen af uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger opgjort og ligger på et tilsvarende niveau, Italien (14,2%) (2), England (20%) (7), Schweiz (15%) (8). Resultaterne er ikke helt sammenlignelige med resultaterne i vores undersøgelse, idet vi har fokuseret på problemstillingen vedrørende planlagte over for akutte, ikkeplanlagte indlæggelser og ikke vurderet faktorer i primærsektoren fx sociale problemer.

Forudsætningen for en henvisning af patienter til et daghospital er, at de tidligere i deres sygdomsforløb har haft kontakt til egen læge eller en anden sundhedsfaglig instans, som kan foranledige kontakten. Dette synes at være tilfældet i vores undersøgelse, idet hovedparten af de akut indlagte patienter havde set eller talt med egen læge i ugen op til indlæggelsen. Egen læge var henvisende læge for hovedparten af indlæggelserne, hvilket betyder, at muligheden for subakut henvisning eksisterer for en stor gruppe af patienter.

Andelen af patienter, der var indlagt via skadestuen, svarer til tidligere opgørelser på københavnske hospitaler (6), og størstedelen af indlæggelserne vurderes som nødvendige og uden mulighed for ambulant udredning på indlæggelsestidspunktet. Samtidig var kontakten til primærsektoren op til indlæggelsen sparsom for skadestuepatienterne, og om en tidligere kontakt til egen læge kunne have forhindret indlæggelse, tillader undersøgelsen ikke at vurdere. Den store forekomst af indlæggelser fra primærsektoren, der kan udredes via daghospital eller blev vurderet som unødvendige, kan skyldes, at omstændighederne omkring visitationerne er forskellige. Skadestuelægen har i det akutte tilfælde adgang til laboratoriefaciliteter og billeddiagnostiske hjælpemidler foruden mulighed for speciallægetilsyn. En øget adgang til diagnostiske undersøgelser kan måske reducere antallet af akutte indlæggelser. Man kan dog ikke selv under optimale forhold forvente, at alle potentielle kandidater til daghospitalet undgår indlæggelse på et stationært afsnit. Dette skyldes overvejende, at det ved tvivlsspørgsmål ofte er hensigtsmæssigt at indlægge patienten for at afklare tilstanden. Blandt andet var flere af de 29 patienter, der blev vurderet som ikkeindlæggelseskrævende, henvist til indlæggelse under diagnosen pneumonia. På vurderingstidspunktet er diagnosen i så fald blevet afkræftet, eller almentilstanden har været upåvirket.

Vurderingen af de enkelte patienter er ikke afhængig af den faglige baggrund, idet der med få undtagelser viste sig at være god overensstemmelse mellem praksiskonsulentens og de n gennemgående læges vurdering. Accepteres praksiskonsulentens og den gennemgående læges vurderinger som værende repræsentative for optageområdets praktiserende læger, vil man kunne forvente, at yderligere information om daghospitalet ville øge antallet af subakutte henvisninger til daghospitalet. Undersøgelsen har vist, at fra en lægelig vurdering kan 1-2 indlæggelser om dagen, dvs. på årsbasis minimum 500 indlæggelser, foregå ved planlagte indlæggelser på et daghospital. Mulighed for henvisning foreligger, idet disse patienter ofte har haft kontakt med egen læge i dagene før indlæggelse.

Evnen til at forudsige indlæggelsesvarigheden ved gennemgang af patienten var begrænset, og ofte blev indlæggelsen længere end forventet. I et kvalitetskrav til Den gode medicinske afdeling (DGMA) anbefales det, at tidspunktet for forventet udskrivelse/varighed af indlæggelse indgår som en del af den tværfaglige plan, der skal lægges for akut indlagte patienter senest 24 timer efter indlæggelsen (9). På baggrund af denne undersøgelse må man sige, at patienterne ikke kan bruge vores skøn til meget. Dog kan man forestille sig, at det initiale skøn over indlæggelsesvarigheden ville have større præcision, hvis samme læge fulgte patienten under hele forløbet og i sidste ende stod for udskrivelsen. Det er ligeledes tankevækkende, at de patienter, for hvem den gennemgående læge skønnede, at akut indlæggelse var unødvendig, gennemsnitligt var indlagt i ni dage.

For at uddybe det forhold, at omtrent en tredjedel af patienterne blev indlagt via skadestuen, planlægges en undersøgelse af henvendelsesmønsteret på den medicinske skadestue på Amtssygehuset i Gentofte. Ud over økonomiske besparelser i form af færre sengedage vil udredning i ambulant regi kunne foregå uden større ændringer i patienternes hverdag. Det bør dog bemærkes, at kun få patienter ved ankomsten mente, at indlæggelse kunne undgås. Det vil derfor være nødvendigt, at patienterne bliver grundigt informeret om fordelene ved en ambulant udredning frem for akut indlæggelse.

Sammenfattende har undersøgelsen vist, at ud fra en lægelig vurdering i både primær- og sekundærsektoren foreligger muligheden for at erstatte akutte indlæggelser med subakutte henvisninger til et daghospital eller et ambulatorium for en stor gruppe patienter, der bliver indlagt på en bred medicinsk afdeling.

Jeppe Tang Friborg, Mosevej 30, DK-2860 Søborg
E-mail: j.friborg@dadlnet.dk.

Antaget den 2. maj 2002.

Amtssygehuset i Gentofte, medicinsk afdeling F.