Kan systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler forbedre den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen?

Formål: At undersøge om systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis forbedrer den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen.

Materiale og metoder: En randomiseret og kontrolleret befolkningsundersøgelse med fem års opfølgning. I alt 2.000 tilfældigt udvalgte kvinder og mænd i alderen 30-50 år, der var tilmeldt almen praksis i Ebeltoft Kommune, blev inviteret til at deltage. I alt 1.507 (75,4%) accepterede deltagelse og blev randomiseret til: 1) en kontrolgruppe, 2) en interventionsgruppe med tilbud om helbredsundersøgelse og 3) yderligere en interventionsgruppe med tilbud om både helbredsundersøgelse og en efterfølgende 45 minutter varende helbredssamtale med egen praktiserende læge. Effektmål: kardiovaskulær risikoprofil, BMI, blodtryk, S-kolesterol, kulilte i udåndingsluften og tobaksforbrug.

Resultater: Efter fem år var den kardiovaskulære risikoprofil lavere i de to interventionsgrupper end i kontrolgruppen. BMI og S-kolesterol var ligeledes lavere. Virkningen var mere udtalt i baseline -risikogrupperne. Andelen af deltagere med forhøjet kardiovaskulær risikoprofil i interventionsgrupperne var kun halvt så stort som i kontrolgruppen. Forskellen skyldtes ikke brug af medicin. Der var ingen forskel på gruppen, som blev tilbudt helbredssamtaler efter helbredsundersøgelsen, og gruppen som udelukkende blev tilbudt helbredsundersøgelse.

Diskussion: Systematiske generelle helbredsundersøgelser nedsætter den kardiovaskulære risikoscore i en befolkningsgruppe. Efter fem års opfølgning er det forventede antal af personer med forhøjet kardiovaskulær risiko omtrent halveret. Virkningen er mest udtalt blandt personer, som initialt tilhørte risikogrupper for hjerte-kar-sygdom. Planlagte helbredssamtaler af 45 minutters varighed synes ikke i sig selv at øge effekten af helbredsundersøgelser på den kardiovaskulære risikoprofil i befolkningen.

De fleste alment praktiserende læger mener, at deres patienter i almindelighed har udbytte af generel sundhedsfremme og forebyggende tiltag. De koncentrerer sig ofte om at påvise og behandle risikofaktorer for koronar hjertesygdom (CHD) (1, 2), da man i studier har vist, at intervention kan formindske risikoen (3-6). Andre undersøgelser synes at vise, at alment praktiserende lægers intervention kun tilvejebringer beskedne forandringer i befolkningens risikoprofil (7-12). De forskellige resultater har givet grobund for en diskussion om, hvorvidt det overhovedet er relevant at screene for kardiovaskulær risiko i primært forebyggende øjemed (13-16). Der har kun været få randomiserede og kontrollerede undersøgelser af tilstrækkelig varighed, som har belyst effekten af helbredsundersøgelser i primært forebyggelsesøjemed med henblik på reduktion af den kardiovaskulære risiko i befolkningen (17, 18). I starten af 1990'erne fandtes ingen sådanne undersøgelser. Store, tidligere interventionsundersøgelser af multiple risikofaktorer indeholdt metodologiske problemstillinger, der kan have medført en formindsket forskel mellem kontrol- og interventionsgrupper (19-21).

Den aktuelle undersøgelse er inspireret af en anden dansk undersøgelse (22). Den fokuserede ikke kun på forebyggelse af CHD i befolkningen, men også på forebyggelse af generelle helbredsproblemer og sigtede primært på at intervenere med livsstilsændringer (23). I løbet 1990'erne er der blevet publiceret resultater fra to lignende udenlandske undersøgelser, der begge er randomiserede, men med et lidt anderledes design. Disse studier fokuserede mere snævert på forebyggelse af CHD. Kun i den ene af undersøgelserne strakte opfølgningstiden sig ud over et år (8, 17, 18). Der mangler således stadig undersøgelser, som belyser langtidseffekten i befolkningen af helbredsundersøgelser og helbredssamtaler. Den aktuelle undersøgelse vurderer effekten af generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler med egen læge på den kardiovaskulære risikoprofil i en uselekteret befolkningsgruppe. Andre aspekter af undersøgelsen er publiceret andetsteds (24-32).

Metode

Undersøgelsens geografiske placering og udvælgelsen af deltagere

Undersøgelsen fandt sted i Ebeltoft Kommune, Århus Amt, der havde ca. 13.000 indbyggere i 1991. Alle ni praktiserende læger i Ebeltoft Kommune deltog. Før undersøgelsens start deltog de praktiserende læger i fire undervisningssessioner a fire timers varighed om forebyggelse af hjerte- og lungesygdom, diætvejledning samt samtaleteknik.

Af 3.464 indbyggere i alderen 30-49 år, som den 1. januar 1991 var registreret som gruppe 1-patienter hos en af de praktiserende læger, blev en tilfældigt udtrukket gruppe på 2.000 (57,7%) inviteret til at deltage i undersøgelsen. En medarbejder ved Århus Amt, som i øvrigt ikke var involveret i undersøgelsen, foretog udvælgelsen af deltagere på basis af fødselsdato.

Invitationen til at deltage

I september 1991 modtog de 2.000 personer en invitation, underskrevet af deltagerens egen praktiserende læge, til at deltage, samt et spørgeskema med en række spørgsmål, der var relateret til demografi og livsstil. De, der indvilgede i at deltage, modtog i november et mere omfattende spørgeskema, som indeholdt spørgsmål om deltagerens helbred, livsstil, psykosociale forhold og vigtige hændelser i livet. Efter besvarelsen modtog deltagerne besked fra deres praktiserende læge om, hvilken gruppe de ved lodtrækning var fordelt til.

Randomiseringsprocedure

Deltagerne blev randomiseret til tre grupper ved proportioneret, stratificeret randomisering, som var baseret på tilhørsforhold til praktiserende læge, køn, alder, BMI og civilstand. Alle i de tre grupper modtog spørgeskemaer. Helbredsundersøgelser blev tilbudt til alle deltagere i to af grupperne (interventionsgrupperne), og en efterfølgende helbredssamtale med den praktiserende læge blev tilbudt til alle deltagerne i den ene af de to interventionsgrupper. Randomiseringen blev udført af den tidligere nævnte, af undersøgelsen uafhængige medarbejder ved Århus Amt.

Helbredsundersøg elserne

Deltagerne, der var randomiseret til at modtage helbredsundersøgelser, blev tilbudt en multifasisk, bredt anlagt screening, som blandt andet omfattede beregning af en kardiovaskulær risikoscore (CRS) for den enkelte deltager. Fig. 1 viser udregningen af CRS, som er baseret på køn, disposition til hjerte-kar-lidelse, rygning, blodtryk, S-kolesterol (totalt) og BMI (33). Den initiale helbredsundersøgelse (baseline ) foregik i tidsrummet fra december 1991 til juni 1992. Samtlige helbredsundersøgelser blev foretaget i Sundhedscenter Ebeltoft i Ebeltoft, hvor fem af de praktiserende læger driver klinik. Tre laboranter udførte helbredsundersøgelserne. Inden for få uger efter afsluttet helbredsundersøgelse modtog de undersøgte deltagere et personligt underskrevet svar med detaljerede oplysninger om undersøgelsens resultater fra deres egen praktiserende læge. Hvis værdier i helbredsundersøgelsen faldt uden for normalområdet, omfattede svaret til deltageren først og fremmest råd om livsstilsændringer. Alle undersøgte, som havde fået besked om en forhøjet eller høj CRS, blev desuden opfordret til at opsøge deres praktiserende læge, uanset hvilken randomiseringsgruppe de tilhørte. Alle helbredsundersøgte modtog sammen med svaret på helbredsundersøgelsen fem brochurer om sund livsstil fra Hjerteforeningen.

Helbredssamtalerne

Gruppen, der var randomiseret til at modtage helbredssamtaler, fik sammen med svaret på helbredsundersøgelsen tilbud om en 45 minutter lang samtale med deres praktiserende læge. Før konsultationen/samtalen fandt sted, udfyldte deltageren et kort spørgeskema, der skulle hjælpe patienten/deltageren til på forhånd at beslutte, hvilke emner denne ønskede at tage op under samtalen. Ved afslutningen af helbredssamtalen bad den praktiserende læge deltageren om at fastsætte et maksimum på tre helbredsrelaterede livsstilsmål for det kommende år. Disse livsstilsmål blev noteret på et særligt spørgeskema.

Opfølgning

Opfølgning fandt sted efter et år og fem år fra undersøgelsens start. Deltagerne modtog opfølgende spørgeskemaer og tilbud om helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i forhold til deres randomiseringsgruppe. Deltagere, der var randomiseret til gruppen »helbredsundersøgelse og helbredssamtale«, fik tilbudt en årlig helbredssamtale. Kontrolgruppen blev ved baseline lovet tilbud om helbredsundersøgelse og helbredssamtale ved undersøgelsens slutning. Andre detaljer i undersøgelsens design er publiceret andetsteds (23).

Datahåndtering og statistik

Dataene blev analyseret med Statistical Package of the Social Sciences (SPSS). Laboratoriedata blev dobbeltindtastede. Forskelle mellem interventionsgrupperne blev for kategoriale data vurderet ved χ2 -test, for parametriske data ved t-test, og for non-parametriske data ved Mann-Whitney U-test. 95%'s sikkerhedsintervaller (95% CI) blev beregnet for relative risikotal (RR). Data fra baseline -spørgeskemaerne blev anvendt til at identificere baseline -risikogrupper. Ved opfølgning efter fem år blev randomiseringsgrupperne sammenlignet efter intention to treat -princippet, det vil sige uanset graden af komplians til interventionsprogrammet.

Resultater

Deltagelse ved projektstart og ved opfølgning

75% (1.507) af de i alt 2.000 inviterede deltagere accepterede at deltage i undersøgelsen. Deltagelsen blandt de inviterede kvinder var større end blandt mændene hhv. 80% og 71%. Tabel 1 viser fordelingen af sociodemografiske data og kardiovaskulære risikofaktorer ved projektets start for de randomiserede grupper. Der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem grupperne. De praktiserende læger gav helbredsråd til de 11,4% (103 deltagere) af i alt 905 helbredsundersøgte, som havde forhøjet eller høj risiko for hjerte-kar-sygdom (CRS) (10 eller derover) ved projektstart, og alle blev tilrådet at kontakte egen læge. Heraf tilhørte 52 deltagere gruppen, der var blevet tilbudt helbredsundersøgelse, og 51 deltagere tilhørte gruppen, der var blevet tilbudt helbredsundersøgelse og helbredssamtale. Før helbredsundersøgelsen mente praktisk taget ingen af deltagerne, at de havde en kardiovaskulær lidelse.

Af de 443 deltagere i helbredsundersøgelses- og helbredssamtalegruppen, som accepterede tilbuddet om en konsultation/samtale, besluttede 307 (69,3% [CI: 64,8-73,6%]) at ændre deres livsstil på et eller flere områder. Andelen, som besluttede at ændre livsstil, var større blandt dem, som havde fået påvist en høj eller meget høj risiko for hjerte-kar-sygdom: 46 af 51 deltagere (90,2% [CI: 78,6-96,7%]). I nedadgående frekvens blev følgende mål opsat: vægt (63,0% [47,5-76,8%]), kost (50% [34,9-65,1%]), motion (50% [34,9-65,1%]), tobak (43,5% [28,9-58,9%]), alkohol (17,4% [7,8-31,4%]) og arbejde (13,0% [4,9-26,3%]). Der blev også af nogle få opsat mål vedrørende følelsesmæssige forhold, brug af medicin og andre emner.

Fig. 2 viser et flowdiagram over deltagelse i helbredsundersøgelserne. Hvad angår helbredssamtalerne var deltagerandelen ved første helbredssamtale (i 1992) meget høj. Interessen aftog markant over de efterfølgende år. Blandt baseline -deltagerne i helbredsundersøgelses- og helbredssamtalegruppen var procentdelen, der valgte opfølgningssamtalen, hhv. 97,1%, 35,7%, 16,9%, 15,1%, 8,6% og 7,0% for hvert år fra 1992 til 1997 (eller: 87,9%, 32,3%, 15,3%, 13,7%, 7,7% og 6,5% af alle deltagere, der var randomiseret til den pågældende gruppe). I alt gennemførte 88,9% af samtlige, der var randomiseret til helbredsundersøgelses- og helbredssamtalegruppen, mindst en helbredssamtale, 45,2% gennemførte mindst to helbredssamtaler, og 18,1% gennemførte mindst tre helbredssamtaler.

Virkningen på den kardiovaskulære risiko

Tabel 2 viser den gennemsnitlige kardiovaskulære risikoscore (CRS) og andre kardiovaskulære risikofaktorer ved femårsopfølgningen. Der var ingen signifikante forskelle i nogen af måleparametrene mellem de to interventionsgrupper, som derfor præsenteres samlet. I sammenligning med kontrolgruppen har deltagerne i interventionsgrupperne signifikant lavere CRS, BMI og S-kolesterol efter fem år. Der var ingen signifikante forskelle mellem kontrol- og interventionsgrupperne, hvad angår blodtryk. For de deltagere, der var rygere eller overvægtige ved baseline , ses, at forskellene mellem kontrol og interventionsgrupperne var mere udtalte. Rygning og kulilte i udåndingsluften (CO) er ikke signifikant ændrede efter fem års opfølgning, hverken generelt eller i risikogrupperne.

Tabel 3 viser en udtalt forskel mellem kontrol- og interventionsgrupperne, hvad angår prævalensen af deltagere med forhøjet CRS ved opfølgning efter fem år. RR er reduceret til omkring halvdelen: Det vil sige, at ved femårsopfølgningen er andelen af deltagere med forhøjet kardiovaskulær risiko i interventionsgrupperne omkring halvdelen af i kontrolgruppen. Den absolutte risikoreduktion er 8,6% ( number needed to treat = 11,6). Det samme mønster gør sig gældende i ris ikogrupperne.

Den positive indvirkning på de kardiovaskulære risikofaktorer ved opfølgning efter fem år skyldes ikke brug af medicin. I kontrolgruppen oplyste 6,8% af deltagerne, at de tog blodtryksnedsættende medicin, mod 4,8% i interventionsgrupperne, mens de tilsvarende tal for hjertemedicin var 1,0% (kontrolgruppen) og 0,9% (interventionsgrupperne), for diuretika var tallene henholdsvis 3,9% og 3,7%.

Diskussion

Den aktuelle undersøgelse er den første, der præsenterer resultater fra en randomiseret og kontrolleret interventionsundersøgelse med fem års opfølgning af effekten af generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler med praktiserende læger på befolkningens kardiovaskulære risikoprofil. Interventionen havde en begrænset positiv effekt på gennemsnitsværdierne for de kardiovaskulære risikofaktorer, men en markant positiv virkning på andelen af deltagere (prævalensproportionen), som var i forhøjet kardiovaskulær risiko efter fem års opfølgning. Den positive effekt af interventionen var højere for personer, der var rygere eller overvægtige, idet den relative risikoreduktion var omtrent den samme som for hele befolkningen, mens de absolutte risikoreduktioner var større. Undersøgelsen fortæller til gengæld ikke, om reduktion af de kardiovaskulære risikofaktorer vil føre til nedsat sygelighed eller dødelighed.

Efter fem års opfølgning var der ingen forskel på CRS i helbredsundersøgelses- og helbredssamtalegruppen og gruppen, der alene var blevet tilbudt helbredsundersøgelse. Et systematisk planlagt tilbud om en helbredssamtale a 45 minutters varighed efter helbredsundersøgelsen synes derfor ikke at have en selvstændig effekt. Imidlertid bør man være opmærksom på, at adskillige faktorer kan sløre betydningen af helbredssamtalen med den praktiserende læge i denne undersøgelse. Af etiske årsager blev alle deltagere, der blev advaret om en forhøjet kardiovaskulær risiko, opfordret til at få en konsultation hos deres praktiserende læge, uafhængig af, hvilken interventionsgruppe de tilhørte. Selv om disse konsultationer sandsynligvis ikke var så omfattende og detaljerede, som helbredssamtalerne var for de deltagere, der havde tilbuddet som en planlagt del af undersøgelsen, kan de have sløret en del af styrken i interventionen mellem grupperne. Også den forholdsvis lave deltagelse efter den første helbredssamtale kan have svækket styrken af interventionen i helbredsundersøgelses- og helbredssamtalegruppen. Skønt undersøgelsen således ikke tilvejebringer bevis for, at planlagte helbredssamtaler spillede en rolle i interventionen, ville helbredsundersøgelserne helt uden mulighed for en lægesamtale muligvis ikke have haft den samme virkning. Den psykologiske indvirkning af interventionen kan muligvis også være anderledes for de deltagere, som havde en personlig konsultation med deres praktiserende læge efter helbredsundersøgelsen, men dette viser den aktuelle undersøgelse ikke noget om. BMI-værdierne inkluderede nogle få personer med et meget lavt BMI (under 19). Fordelingen var ikke signifikant forskellig mellem grupperne, selv om der var en tendens til lidt flere deltagere med meget lavt BMI i interventionsgrupperne, hvilket understreger, at vægttab ikke altid er relevant. En fokusering på livsstil kan muligvis tilskynde nogle få deltagere til anorektisk tankegang og adfærd.

Resultaterne viser, at helbredsundersøgelser både skal være befolkningsbaserede og individuelt orienterede, samt at alment praktiserende læger skal involveres. Screeningen af befolkningen er nødvendig for at identificere personer i risiko, eftersom så at sige ingen af deltagerne med en forhøjet kardiovaskulær risiko var klar over denne risiko inden undersøgelsens start. Det faktum, at den praktiserende læge med et personligt brev henvendte sig til deltagerne, kan have forhøjet deltagerprocenten, som er høj i denne undersøgelse. Det skriftlige svar på helbredsundersøgelsen var individuelt tilpasset og indeholdt om nødvendigt råd fra den praktiserende læge, eventuelt om at møde til en personlig konsultation.

Af mange årsager kan virkningen af interventionen - og det gælder både helbredsundersøgelsen og helbredssamtalen - være større, end vore resultater giver udtryk for. Vi er ikke i stand til at måle virkningen af de spørgeskemaer, der blev udsendt til kontrolgruppen - et metodologisk problem, som også berørte OXCHECK-undersøgelsen (7, 8). I The British Family Heart Sudy (9, 10) forblev kontrolgruppen tilsyneladende uberørt, hvorfor det til gengæld er umuligt at belyse effekten i relation til baseline -risikogrupper. Ud over dette boede alle deltagere i nærværende undersøgelse i et forholdsvis lille geografisk område, hvor over halvdelen af befolkningen var inviteret. Dette kan ligeledes reducere forskellene mellem interventionsgrupperne, om end dette problem delvist er forsøgt imødegået ved at lade samboende/gifte deltagere indgå i samme interventionsgruppe. Kontakt blandt deltagere i de forskellige involverede praksis kan også have været en medvirkende årsag til at udviske forskellene mellem interventionsgrupperne.

I den aktuelle undersøgelse blev der ikke anvendt en specifik psykoterapeutisk metode i forbindelse med helbredssamtalen. Den forholdsvis lave deltagelse i opfølgningskonsultationerne peger på nødvendigheden af at finde bedre metoder til at motivere deltagerne. Måske kan træning af praktiserende læger i at bruge en motiverende samtale øge komplians over for livsstilsrådgivning (34). Rådgivning, der er rettet mod ændringer i holdning og adfærd samt deltagerens parathed til forandring kan vise sig at være mere effektiv end traditionelle helbredssamtaler, der alene fokuserer på risikofaktorer.

De vigtigste resultater i relation til helbredsundersøgelser og helbredssamtaler med praktiserende læger er at: 1) en stor del af den midaldrende befolkning er interesseret i at få helbredsundersøgelse og helbredssamtale med deres praktiserende læge, selv om interessen for helbredssamtalerne hurtigt aftager, 2) personer med en forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdom sætter relevante mål for livsstilsændringer og 3) befolkningens kardiovaskulære risiko efter fem års opfølgning er nedsat. Planlagte helbredssamtaler efter helbredsundersøgelsen synes ikke i sig selv at øge effekten på den kardiovaskulære risiko.

Summary

General health screenings to improve cardiovascular risk profiles: a randomised controlled trial in general practice with a 5-year follow-up.

Ugeskrift for Læger 2002; 164: 3354-60.

Introduction : We investigated the impact of general health screenings and discussions with general practitioners on the cardiovascular risk profile of the population.

Material and methods : A population-based, randomised, controlled, 5-year follow-up trial conducted in a primary care setting. In total 2000 randomly selected men and women, aged 30-50 years, from family practices in the district of Ebeltoft, Denmark. Of these persons, 1507 (75.4%) agreed to participate, and were randomised into: (1) a control group who did not receive health screenings; (2) an intervention group that received two health screenings; or (3) an intervention group that received both the two screenings and a 45-minute follow-up consultation annually with their general practitioner. All were followed up after 5 years by questionnaires and health screenings. The outcome measures were: cardiovascular risk score (CRS), body mass index (BMI), blood pressure, serum cholesterol, carbon monoxide in expiratory air, and use of tobacco.

Results : After 5 years, the CRS, BMI, and serum cholesterol levels were