Kapaciteten på danske intensivafdelinger

Introduktion: For få intensive behandlingspladser og fuldt belagte intensivafdelinger har en række uhensigtsmæssige konsekvenser for patienter og personale i form af overflytninger til andre intensivafdelinger, aflyste operationer, skærpede ind- og udvisitationskriterier samt øget arbejdspres. Problemet er belyst i en national undersøgelse.

Materiale og metoder: Undersøgelsen var opdelt i tre dele og omfattede alle 50 voksenintensivafdelinger i Danmark. Del 1 bestod af et spørgeskema omhandlende demografiske data, antal åbne intensivsenge og med hvilken hyppighed der oplevedes under- eller overkapacitet på afdelingen. Del 2 og 3 bestod i en daglig registrering af kapacitet og belægning på intensivafdelingerne i to uger med samtidig registrering af antal indlæggelser, overflytninger og aflysninger.

Resultater: I Danmark er kun 2% af de somatiske behandlingspladser intensiv behandlingspladser. Underkapacitet, defineret som 100% belægning, oplever man ugentligt eller månedligt på 80% af alle danske intensivafdelinger. Belægningsprocenten var høj, i gennemsnit 78, højest på lands-landsdels-sygehuse med 88% belægning. Tallene for overflytninger på grund af kapacitetsproblemer svarede til 800-1.000 patienter om året. Antallet af aflyste operationer var ca. 2.000 pr. år.

Konklusion: I denne undersøgelse dokumenteres det, at der er et kapacitetsproblem på danske intensivafdelinger. Denne mangel foreslås afhjulpet ved at oprette yderligere intensive behandlingspladser på udvalgte afdelinger, sikre personale til de allerede normerede behandlingspladser og oprette intermediære behandlingspladser.

Patienter med behov for intensiv medicinsk terapi lider ofte af en akut opstået, livstruende tilstand med behov for organunderstøttende behandling i form af respirator- eller kredsløbsunderstøttende behandling og behov for omfattende diagnostik, monitorering og pleje. Det akutte islæt medfører, at man ikke kan regulere eller med sikkerhed forudsige, hvor mange patienter der vil have behov for intensiv medicinsk terapi.

Når kapaciteten på en intensivafdeling er fuldt udnyttet, begrænses muligheden for at kunne modtage en ny patient med akut opstået behov for intensiv medicinsk terapi. Der må allokeres betydelige resurser for at skaffe plads til patienter med uafviselige behandlingsbehov, og det medfører yderligere en række problemer på intensivafdelingen:

• Allerede indlagte patienter risikerer en ikkeoptimal eller forsinket udredning, observation og behandling.

• Visitationskravene kan indirekte og i ubemærkethed skærpes.

• Risiko for udskrivning af ikkefærdigbehandlede patienter til henvisende afdelinger.

• Overflytning af patienter mellem intensivafdelinger, ofte på forskellige hospitaler.

Derudover kan overbelægningen have afledte konsekvenser:

• Aflysning af større operationer, der kræver postoperativ intensiv observation.

• Øget resurseforbrug og forsinkelse af det akutte operationsprogram ved interhospitale overflytninger.

Gennem en årrække har personalet på landets intensivafdelinger oplevet konsekvenserne af kapacitetsproblemerne. Der har ikke tidligere været udført en detaljeret national opgørelse af ovennævnte problemstillinger.

I 2004 nedsatte Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) og Dansk Selskab for Intensiv Terapi (DSIT) en arbejdsgruppe mhp. indsamling af data om kapaciteten på de danske intensivafdelinger.

På foranledning af Sundhedsministeriet foretog Sundhedsstyrelsen i efteråret 2004 via Embedslægeinstitutionen en undersøgelse af kapaciteten på de danske intensivafdelinger. Rapporten fra denne undersøgelse blev offentliggjort i december 2004 [1]. Af denne rapport, som bygger på retrospektive data og skøn, fremgår det, at der i 2003 pga. kapacitetsproblemer på intensivafdelinger blev flyttet 426 patienter fra intensivafdelinger til henvisende afdelinger på samme sygehus. I samme periode blev 531 intensivpatienter overflyttet til intensivafdelinger på andre sygehuse pga. kapacitetsproblemer. Endelig måtte ca. 500 operationer aflyses pga. manglende intensiv kapacitet.

Sundhedsstyrelsen vurderede på den baggrund, at »der i Danmark er et kapacitetsproblem inden for intensiv medicinsk terapi, idet antallet af flytninger og aflyste operationer efter styrelsens vurdering forekommer højt«, og at »en løsning af disse problemer først og fremmest kræver prioritering og handling fra sygehusejernes side«.

Formålet med vores undersøgelse var at belyse kapaciteten, udnyttelsesgraden og behovet for intensiv medicinsk terapi på intensivafdelinger i Danmark.

I nærværende artikel beskrives denne nationale undersøgelse, der er foretaget af DASAIM og DSIT, og implikationer for patientbehandlingen diskuteres. Desuden diskuteres potentielle tiltag, hvormed man i fremtiden vil kunne afhjælpe problemet.

Metode

Undersøgelsen blev gennemført i tre dele. Første del bestod af et spørgeskema udsendt til specialeansvarlige overlæger på de danske intensivafdelinger i september 2004. Landets neonatalafdelinger og børneintensivafdelinger er ikke inkluderet i denne undersøgelse.

Spørgeskemaet omfattede de enkelte intensivafdelingers type, størrelse, belægning, stabsstruktur, plejenormering, anvendelse af registreringssystemer og mulighed for assistance fra andre specialer, monitoreringsmuligheder, mulighed for intensivpatienter på opvågningsafsnit eller intermediær afsnit samt det faktiske antal åbne intensiv behandlingspladser på hverdage og i weekender. Respondenterne blev desuden bedt om at tilkendegive, om deres afdeling havde perioder med underkapacitet, defineret som alle senge belagt, eller afviste patienter ugentligt eller månedligt. Respondenterne angav i besvarelsen, hvilket niveau deres intensivafdeling tilhørte. I denne artikel anvendes den internationale definition på intensivafdelingers niveau: niveau 1 er typisk placeret på lokalsygehuse og varetager intensiv medicinsk terapi i begrænset omfang. Hovedopgaven er akut modtagelse, behandling og visitation af patienter til et højere niveau eller færdigbehandling af patienter med lette til moderate organsvigt. Niveau 2 er typisk placeret på centralsygehuse og opfylder kriterierne for funktionsbærende enheder. Funktionen er behandling af de typer organsvigt, som forekommer på sygehuset/i amtet, og som ikke kræver overflytning til intensivafdeling niveau 3. Niveau 3 er typisk placeret på lands- og landsdelssygehuse og opfylder kriterierne for højt specialiserede enheder. På afdelingen er opgaven at behandle alle typer organsvigt og specielt udføre særligt avancerede og sjældent forekommende opgaver samt intensiv medicinsk terapi for sygehusets øvrige specialafdelinger med lands- og landsdelsfunktion.

Anden og tredje del af undersøgelsen foregik henholdsvis i uge 50 i 2004 og uge 9 i 2005. Kapacitet, belægning, antal indlæggelser, udskrivninger og overflytninger blev registreret to gange i døgnet på samtlige intensivafdelinger. Årsag til overflytning til anden intensivafdeling blev angivet som: 1) pladsmangel på egen intensivafdeling, 2) pladsmangel på henvisende afdeling, 3) behandlingsindikation eller 4) patienttilhørsforhold. Besvarelserne blev faxet samme eller følgende dag. Høj svarprocent og korrekt udfyldelse sikredes ved personlig kontakt til relevante personer på de enkelte afdelinger, akutte rykkere for manglende besvarelser og daglig datagennemgang med henblik på overordnet vurdering af oplysningernes validitet.

Resultater

Halvtreds intensivafdelinger blev anmodet om deltagelse i undersøgelsen. I del 1, 2 og 3 var svarprocenten henholdsvis 100, 98 og 100 (Tabel 1 og Tabel 2).

I besvarelserne på spørgeskemaet skønnede 80% af de adspurgte, at de oplevede underkapacitet, defineret som 100% belægning ugentligt eller månedligt. Ugentlig underkapacitet oplevedes på 68% af niveau 3-afdelingerne, 14% af niveau 2-afdelingerne og 17% af niveau 1-afdelingerne. Månedlig underkapacitet oplevedes henholdsvis 100%, 82% og 17% af tiden (Tabel 3).

Der blev i uge 50, 2004, overflyttet 14 intensivpatienter pga. pladsproblemer. I uge 9 var det tilsvarende antal 20 patienter. Ekstrapoleret svarer dette til 725 henholdsvis 1.040 patienter årligt. I uge 9 opgjordes også antallet af aflyste operationer pga pladsmangel på intensivafdelinger. Tallet var 45 patienter svarende til 2.340 patienter årligt (Tabel 4).

Diskussion

Antallet af intensivsenge i Danmark er på niveau med antallet i andre europæiske lande med kapacitetsproblemer på intensivområdet [2, 3]. Dette har ikke ændret sig væsentligt i de seneste ti år. I 1994 var der 48 multidisciplinære afdelinger i Danmark, nu er der 40. Der var i 1994 ca. 356 intensive behandlingspladser på multidisciplinære afdelinger, nu er der 324 normerede behandlingspladser, men kun 305 åbne [4]. Forskellen på åbne og normerede behandlingspladser må antages ofte at skyldes mangel på plejepersonale. Forskellen mellem normerede og reelt åbne sengepladser bør altid indgå i kapacitetsbeskrivelser.

Der er således fortsat kun 2% intensive senge ud af alle somatiske senge, hvilket er få sammenlignet med antallet i andre lande f.eks. Belgien og Schweiz, hvor der er 3-4% intensive senge til rådighed [5].

Også i 1994 var belægningsprocenten høj, i gennemsnit landet over 79, på niveau 3-afdelingerne 85. Den var i 1997 på niveau 3-afdelingerne steget til 91, og i denne undersøgelse var belægningsprocenten 78 på landsplan og 86 på niveau 3-afdelingerne [6].

Den høje belægningsprocent har som konsekvens, at der relativt hyppigt overflyttes kritisk syge patienter mellem intensivafdelinger i Danmark. Ud fra de tal, der er fundet i denne undersøgelse, estimeres det, at ca. 850 patienter hvert år flyttes alene på grund af pladsproblemer. Flytning af kritisk syge patienter har mange afledte konsekvenser:

• Det personale, der deltager i transporten, er som oftest en del af hospitalets akutte beredskab. Mens en transport foregår, er beredskabet derfor svækket, og andre akutte behandlinger og operationer må ofte udskydes, til personalet er tilbage fra transporten. Den samlede transporttid, selv over relativt korte afstande, andrager ofte mange timer (klargøring, transport, overlevering og hjemtransport af personalet).

• Trods både mundtlig og skriftlig rapport om patienten er der, især i forbindelse med akutte overflytninger, øget risiko for informationstab. I engelske undersøgelser har man dokumenteret en statistisk signifikant sammenhæng mellem udskrivning fra intensivafdelinger i vagtperioder (aften/nat) og efterfølgende øget morbiditet og mortalitet blandt de overflyttede patienter [7].

• Det er vist, at patienternes tilstand forværres i forbindelse med transporten, deres efterfølgende ophold på intensivafdeling forlænges, og de har øget mortalitet [8, 9]. Selve transporten kan være risikabel, idet beredskabet omkring patienten ikke er lige så stort, som på en intensivafdeling. Dette kunne i nogen grad imødegås ved at benytte specialambulancer, udstyret som små intensivafsnit med avanceret teknologisk udstyr og bemandet med specialuddannet, dedikeret personale [10, 11]. Sådanne specialambulancer er imidlertid kostbare at indrette, vedligeholde og bemande. Der er kun to sådanne ambulancer i Danmark.

• For patienter og pårørende kan overflytning til en anden intensivafdeling alene på grund af pladsmangel være svær at forstå og acceptere. Det er en yderligere psykisk belastning i forbindelse med kritisk sygdom. Også for personalet på intensivafdelingerne kan det være en belastning at forklare - oftest de pårørende - rationalet bag overflytningen, og hvilke konsekvenser den kan have for patienten.

• Når der er fuldt belagt eller overbelægning på intensivafdeling, præges afdelingen af betydelig travlhed. Det er derfor en yderligere belastning for personalet at bruge tid på at skulle finde plads til en eller flere patienter på andre afdelinger, klargøre patienten (og pårørende) til den forestående transport og endeligt eventuelt selv deltage i overflytningen. Disse resurser skal fremskaffes, men må nødvendigvis tages fra de resurser, der samlet er afsat til behandling af alle afdelingens kritisk syge patienter. Overbelastning af personalet på intensivafdelinger er vist at øge dødeligheden for patienterne [12].

Ved kapacitetsproblemer øges tærsklen for, hvornår kritisk syge patienter med behov for intensiv medicinsk behandling modtages på intensivafdelinger [13]. De bliver derfor behandlet i længere tid på sengeafdelingerne, som ikke er udrustet til eller bemandet med personale uddannet til denne opgave. Intensivlægen vil derfor ofte opholde sig længere tid ude på afdelingerne for at tilse og behandle patienterne. Dette medfører, at lægeresurser tages væk fra behandlingen af de kritisk syge patienter, der allerede er indlagt på en intensivafdeling.

En fuldt belagt intensivafdeling skaber flaskehalse i systemet. En af de målbare konsekvenser er aflysning af store operationer, hvor patienterne af behandlings- og observationsmæssige grunde planlægges overflyttet til en intensivafdeling i den postoperative fase. Undersøgelsen viste, at 45 operationer blev aflyst i uge 9 i 2005 på denne baggrund. Det svarer til ca. 2.000 operationer om året, når man tager højde for ferieperioder etc. Dett e har betydelige omkostninger både for den aktuelle patient og for hospitalet, der står parat med mange andre resurser, såsom operations- og anæstesihold samt sengeplads på en anden afdeling. Dette vedligeholder eller forlænger de ventelister, man i sundhedsvæsenet ellers sætter store resurser af til at afkorte.

Ved oprettelsen af intermediærafsnit vil man kunne sikre, at patienterne tidligere i sygdomsforløbet, end det er tilfældet nu på almindelige sengeafdelinger, vil kunne modtage en højere grad af monitorering, behandling og pleje. Det ville også kunne aflaste både intensivafdelinger og sengeafsnit, ved at patienter kunne overflyttes hertil inden udskrivelse fra intensivafdeling til henvisende afdeling.

I november 2005 offentliggjordes resultaterne fra et Nationalt Indikator Projekt vedrørende behandling af patienter med mavesår. Det konkluderedes heri, at patienterne efter operation overflyttes for hurtigt til sengeafdelinger, hvor de ikke kan følges med tilstrækkelig intensiv monitorering [14]. Hvis disse konklusioner overføres til andre lignende patientgrupper, vil det betyde yderligere behov for intensiv behandlings-kapacitet.

Den aktuelle tilstand er ikke holdbar. En enkel løsning på problemet findes næppe. I Storbritannien har man tidligere haft samme problemer, som de her skitserede, og man har forsøgt at løse dem med flere tiltag. Der er oprettet flere intensive og intermediære behandlingspladser samt indført akutmedicinske team, såkaldte outreach teams, som består af personale fra en intensivafdeling, der tilser, visiterer og eventuelt assisterer ved behandling af patienter på sengeafdelingerne [15].

Disse team kan formentlig forbedre visitationspraksis til intensivafdelinger og forkorte indlæggelsestiden, men vil næppe reducere behovet for intensiv behandlingspladser, idet antallet af indlæggelser på intensivafdelinger samlet set vil øges [16, 17].

Eftersom der i undersøgelsen blev målt kapacitet og belægning i to uger, er der risiko for, at tallene ikke er repræsentative for andre perioder. Der er dog god overensstemmelse mellem de prospektivt registrerede data og den i spørgeskemaet rapporterede underkapacitet.

Konklusion og perspektiver

Undersøgelsens resultater viser, at der er kapacitetsproblemer på intensivområdet i Danmark. Undersøgelsen afslører variationer, men det drejer sig hovedsageligt om for få tilgængelige behandlingspladser på niveau 3-afdelingerne. Denne kapacitetsmangel forårsager en række problemer for patienter, pårørende og personale.

Løsningen af disse problemer fordrer: 1) oprettelse af flere intensiv behandlings-pladser på udvalgte afdelinger, 2) en forstærket indsats, der sikrer rekruttering, uddannelse og fastholdelse af det nødvendige personale, og 3) oprettelse af intermediær behandlings-pladser.

Anne Lippert, Kildevældsvej 9 A, DK-2830 Virum. E-mail: a.lippert@dadlnet.dk

Antaget: 18. september 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Forfatterne ønsker at takke Morten Freundlich, overlæge, Anæstesiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, for deltagelse i det store arbejde med dataindsamlingen.

1. www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Kapacitet_i_intensiv_terapi.pdf /nov 2005.
2. Lyons RA, Wareham K, Hutchings HA et al. Population requirement for adult critical-care beds: a prospective quantitative and qualitative study: Lancet 2000;355:595-8.
3. Gedeborg R, Wiklund Lars. Att mäta det omätbara. Läkertidningen 2004;47: 3752-3.
4. Antonsen K, Thiessen B, Bonde J. Enqueteundersøgelse, Intensiv terapi i Danmark. DASINFO 1996;1:9-16.
5. Abizanda R. The facilities. I: Reis Miranda D, Williams A, Loirat P, red. Management of Intensive Care. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1990;16:55-81.
6. Lippert A, Bonde J, Knudsen SM. Intensiv terapi i Danmark, status og perspektiver, rapport. København: Institut for Sundhedsvæsen, 1998.
7. Goldfrad C, Rowan K. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet 2000;355:1138-42.
8. Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C et al. Accepting critically ill transfer patients: adverse effect on a referral centre's outcome and benchmark measures. Ann Intern Med 2003;138:882-90.
9. Rosenberg AL, Hofer TP, Hayward RA et al. Who bounces back? Physiology and other predictors of intensive care unit readmission. Crit Care Med 2001; 29:679-80.
10. Skak C, Rasmussen LS, Møller JT. H:S specialambulance - en status. Ugeskr Læger 2004;166;308.
11. Uusaro A, Parviainen I, Takala J et al. Safe long-distance interhospitale ground transfer of critically ill patients with acute severe unstable respiratory and circulatory failure. Int Care Med 2002;28:1122-5.
12. Tarnow-Mordi WO, Hau C, Warden A et al. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit. Lancet 2000; 356:185-9.
13. Escher M, Perneger TV, Chevrolet J-C. National questionnaire survey on what influences doctor's decisions about admission to intensive care. BMJ 2004; 329:425-30.
14. www.arf.dk/Nyhedscenter/Pressemeddelelser/2006/UaendretDoedelighedBland… /feb 2006.
15. Guidelines for the introduction of Outreach Services. London: The Intensive Care Society in England, 2002.
16. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med 2004;32:916-21.
17. Bristow PJ, Hillman KM, Chey T et al. Rates of in-hospital arrests, dea