Kapselendoskopi - en ny billeddiagnostisk metode i gastroenterologien

Baggrund: Tyndtarmen har hidtil været vanskelig at erkende visuelt med konventionelle metoder såsom endoskopi og røntgenundersøgelse. En ny metode er udviklet, hvor man visuelt kan erkende tyndtarmen med en kapsel, som indeholder kamera, lyskilde, batterier og en radiosender. Formålet med denne opgørelse er at beskrive vores erfaringer med metoden.

Materiale og metoder: De første 50 konsekutivt valgte undersøgelser indgik i opgørelsen. Patienterne blev inkluderet på to afdelinger. Indikationerne for undersøgelsen var okkult blødning, uafklaret inflammatorisk tarmsygdom, smerter og mistanke om polypper/tumorer i tyndtarmen.

Resultater: Undersøgelsen kunne gennemføres med teknisk succes i 45 af de 50 undersøgelser (90%). I 23 af de 50 undersøgelser (46%) bidrog proceduren til den endelige diagnose. Af positive fund fandtes karmisdannelser i tyndtarmen hos fem patienter, gastrisk antral vaskulær ektasi hos tre patienter, submukøs tumor i ileum hos én patient og blod i tyndtarmen hos to patienter. Endvidere fandtes hos fem patienter typiske Crohn-forandringer, en patient havde tegn på tyndtarmslymfom, en patient havde dystopisk lejret caecum, en patient havde talrige Peutz-Jegher polypper, og tre patienter havde andre neoplasier i tyndtarmen. Endelig opstod der mistanke om cøliaki hos en patient. Af yderligere fund kan nævnes lymfoid hyperplasi, børneorm, xanthelasmata, xantom og divertikler.

Diskussion: Kapselendoskopi er en ny og lovende metode til visuel erkendelse af tyndtarmen. Indikationsområder bortset fra okkult gastrointestinal blødning er ikke endeligt afklaret, men vores præliminære erfaringer tyder på diagnostisk værdi også ved andre lidelser i tyndtarmen.

Gastrointestinalkanalen kan erkendes visuelt med forskellige former for endoskopi, herunder gastroskopi, koloskopi og anorektoskopi. Tyndtarmen har imidlertid været vanskelig at erkende visuelt, og metoder som push -enteroskopi, sondeenteroskopi eller peroperativ enteroskopi er enten meget belastende for patienten eller teknisk vanskelige at gennemføre, og metoderne har derfor ikke vundet indpas i Danmark. Der er kommet et nyt alternativ til undersøgelse af tyndtarmen i form af en kapsel med indbygget kamera, lyskilde, batteri og radiosender [1, 2]. Patienten sluger denne kapsel, og der kan herved gennemføres endoskopi af tyndtarmen, blot uden brug af regelret endoskop.

Formålet med denne opgørelse har været at meddele vores initiale erfaringer med denne nye metode til visuel erkendelse af tyndtarmen.

Metode

Kapslen (M2A plus, Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel), der måler 11 × 26 mm, indeholder en linse, fire lysdioder, complimentary metal oxide silicon (CMOS) chipkamera, en sender, en antenne og batterier (Figur 1 ). Batterierne har strøm til ca. otte timer, og i den tid sender kapslen to billeder pr. sekund til otte ringantenner, der er klistret fast på patientens mave. Billederne lagres i en lille harddisk, som patienten bærer i et bælte sammen med strømforsyningen. Patienten behøver ikke at opholde sig på hospitalet, men kan f.eks. gå på arbejde, hvis det ikke indebærer kraftig fysisk aktivitet. Selve kapslen kan ikke genbruges. Den kvitteres med afføringen efter brug. Harddisken indeholder ved undersøgelsens afslutning ca. 50.000 enkeltbilleder, der kan gennemses som en otte timer lang videofilm på en almindelig computer ved anvendelse af specielt software. Hastigheden på analysedelen kan reguleres, så tidsforbruget til analyse af filmen kan reduceres til 2-3 timer. Kapslen bevæges gennem tarmkanalen ved hjælp af peristaltik og når som regel tyktarmen inden for de otte timers batterikapacitet. I løbet af den periode opgørelsen har fundet sted, er der yderligere tilkommet et lokalisationsmodul, som ved hjælp af de påhæftede antenner på abdomen registrerer kapslens lokalisation under passagen gennem tarmen og aftegner kapslens forløb på skærmen.

Firmaet anbefaler, at man efter frokost dagen før undersøgelsen indtager flydende kost indtil kl. 22 og herefter faster. Næste morgen, to timer efter kapslen er indtaget, tillades det at indtage flydende kost, og efter fire timer et lettere måltid. Pga. dårlig udrensning på dette regimen supplerede den ene af de to afdelinger med regelret colonudrensning hos de sidste 15 patienter. Relative kontraindikationer er graviditet, brug af pacemaker og mistænkt striktur i tarmen.

For at indføre metoden, dvs. opnå tilstrækkelig rutine, valgte man fra starten ikke at have snævre inklusionskriterier. Således indgår der i dette materiale patienter med okkult blødning, patienter hos hvem man har mistanke om inflammatorisk tarmsygdom (IBD) og patienter med uafklarede abdominalsmerter.

Resultater

I perioden fra maj 2002 til november 2002 blev der foretaget i alt 50 undersøgelser på 48 patienter. Medianalderen var 50 år (spændvidde 17-85), og 29 var kvinder. Indikationer og resultater fremgår af Tabel 1 . Patienterne med gastrointestinal blødning havde alle forud for kapselundersøgelsen gennemgået talrige endoskopier, nogle patienter tillige scintigrafi og arteriografi, ligesom patienterne under udredning for inflammatorisk tarmsygdom havde gennemgået et standardudredningsprogram, uden at diagnosen var fastslået. De fleste patienter havde endvidere fået foretaget røntgenundersøgelse af tyndtarmen.

Den tekniske succesrate ved kapselendoskopien var 90% (konfidensinterval (CI): 78-97%), jf. Tabel 1. I 23 af de 50 undersøgelser, 46% (CI: 32-61%), bidrog kapselendoskopien til den endelige diagnose, hvor anden billeddiagnostik var inkonklusiv. Hos patienter med okkult blødning og med positive fund ved kapselendoskopi fandtes karmisdannelser i tyndtarmen (Figur 2A ) hos fem patienter, gastrisk antral vaskulær ektasi (GAVE eller »water melon stomach«) (Figur 2B ) hos tre patienter, submukøs tumor i ileum hos en patie nt og blod i tyndtarmen hos to patienter. Blandt patienter, hvor der var mistanke om IBD og med positive fund ved kapselendoskopi, fandt man fem med typiske Crohn-forandringer i tyndtarmen (Figur 2C ), herunder også ventrikelforandringer; hos en patient rejstes mistanke om tyndtarmslymfom, og en patient havde dystopisk lejret caecum (obs. intermitterende caecum volvulus). Blandt patienter, hos hvem man havde mistanke om tumor i tyndtarmen og med positive fund, fandt man en patient med talrige Peutz-Jeghers polypper (Figur 2D ), og hos tre patienter fandt man tumorforandringer i tyndtarmen henholdsvis en gastrointestinal stromal tumor (Figur 2E ), en karcinoid tumor (Figur 2F )og en uafklaret tumor. Blandt patienter med smerter og positivt fund ved kapselendoskopi opstod der mistanke om cøliaki hos en patient, hvilket dog ikke kunne verificeres ved biopsi. Af yderligere fund kan nævnes lymfoid hyperplasi, børneorm, xanthelasma, xantom og divertikler.

To patienter udgik pga. dårlig udrensning. Hos tre patienter var der abnorme fund trods dårlig udrensning. Yderligere seks patienter var suboptimalt udrensede primært i den distale del af tyndtarmen, men man skønnede dog, at oversigten var sufficient. Tre undersøgelser måtte kasseres pga. tekniske problemer eller insufficient passage. Hos en patient forblev kapslen i ventriklen i seks timer og 44 minutter, og i to tilfælde manglede en stor del af optagelserne. Ingen af patienterne angav ubehag under kapselendoskopien. Hos i alt tre patienter nåede kapslen ikke gennem hele tyndtarmen i løbet af de otte timers batteritid.

Hos de teknisk gennemførte undersøgelser var passagetiden fra cardia til duodenum (ventrikelpassage) mediant 16 minutter (spændvidde fra 25 sekunder til seks timer og 44 minutter). Hos patienterne, hvor kapslen nåede caecum (42 undersøgelser), var passagetiden fra duodenum til caecum mediant fire timer (spændvidde fra to timer og 11 minutter til syv timer og 20 minutter).

Diskussion

Vores initiale erfaringer med 50 kapselendoskopier viste en gennemførlighed på 100% med en acceptabel teknisk succesrate på 90%. Endvidere bidrog undersøgelsen ofte (46%) til den endelige diagnose hos patienter, hvor diagnosen ikke kunne stilles ved vanlig diagnostisk udredning.

Ved kapselendoskopi er det muligt at måle transittiderne fra cardia til duodenum (ventrikeltømning), fra duodenum til caecum (tyndtarmstransittid), og fra caecum til kvittering af kapslen (colontransittid). Perspektiverne i dette er interessante, men den nøjagtige placering af denne modalitet i fremtiden er indtil videre uafklaret.

Ved kapselendoskopi er der endvidere et lokatormodul, hvorved man løbende under undersøgelsen kan følge kapslens placering i et frontalt snit gennem abdomen. Hos en af vore patienter, hvor indikationen for kapselendoskopi var intermitterende smerter, var dette modul medvirkende til at stille den mulige diagnose, idet undersøgelsen viste, at patientens caecum lå i venstre fossa iliaca. Man mistænkte derfor intermitterende caecum volvulus som årsag til smerterne, og patienten fortsatte herefter til videre udredning og behandling for dette.

Kapselendoskopi kan ikke anvendes til diagnostik i øsofagus pga. meget hurtig passage (oftest fås kun 5-7 billeder gennem øsofagus). Ligeledes kan metoden endnu ikke anvendes til diagnostik i colon, dels pga. batteriets begrænsede levetid og dels pga. det store lumen i tarmen. Det er muligt, at man ved aggressiv udrensning visuelt vil kunne erkende højre colonhalvdel, hvilket afspejles i igangværende bestræbelser på at tilføje indikationen »insufficient koloskopi eller colonrøntgen«.

I en lang række abstrakter [3] og nyere artikler [4, 5] har man specifikt fokuseret på indikationen okkult blødning. Disse har vist succesrater mht. at lokalisere blødningskilde på 28-83% [3-5]. Succesraterne har i alle opgørelser været signifikant højere end ved push -enteroskopi og tyndtarmspassage [6, 7]. I Danmark laves så vidt vi ved ikke regelret push -enteroskopi, mens tyndtarmspassage er rutine. Resultater fra kapselendoskopi ved de andre indikationer (IBD, tumorer, polypper og smerter) er endnu kun tilgængelige som abstrakter.

Det diskuteres, hvilke undersøgelser der bør foretages inden kapselendoskopi. I øjeblikket synes den generelle holdning at være, at der skal foretages sufficiente endoskopiske undersøgelser og afhængigt af indikationen tillige radiologiske og evt. nuklearmedicinske undersøgelser. Vi fandt GAVE hos tre patienter - en diagnose, som kunne være stillet ved sufficient konventionel gastroskopi. Disse tre patienter var alle blevet gastroskoperet inden kapselendoskopien. Generelt må det derfor anbefales, at endoskopiske undersøgelser før kapselendoskopi udføres på højt niveau og gerne gentages flere gange, idet gastroskopi alt andet lige vil være mindre resursekrævende end kapselendoskopi.

I vores serie nåede kapslen hos enkelte patienter ikke gennem hele tyndtarmen på de otte timers batteritid. Der er i øjeblikket bestræbelser i gang for at øge batteritiden, men muligvis kan anvendelse af prokinetika ved undersøgelsen være en fordel. Fremtidige studier bør afklare dette. Endvidere så vi hos en del af patienterne insufficient udrensning med tydelig tarmsekret i lumen af tyndtarmen. Man bør derfor undersøge effekten af forskellige udrensningsregimener i et randomiseret kontrolleret design.

Vores erfaringer med denne nye metode er, at den kræver megen lægetid til dataanalyse og rapportering, skønsvist tre timer pr. undersøgelse. Der er dog for nylig udviklet nyt software til automatisk lokalisation af blod i tarmen. På denne måde håber man at kunne reducere analysetiden, dvs. den nødvendige lægetid. Tolkningen af filmen kan generelt være vanskelig, dels hvis forandringerne forekommer på ganske få billeder, og dels pga. tvivl om hvorvidt fund kan tillægges patologisk betydning. Det er derfor vores indtryk, at der er en vis indlæringskurve, om end dette ikke er rapporteret i litteraturen.

Kapselendoskopi er en ny og lovende metode til visuel erkendelse af tyndtarmen. Ud fra de hidtidige resultater antydes en meget høj succesrate og en diagnostisk sikkerhed, som formentlig er større end ved tilsvarende konventionelle undersøgelser. Yderligere studier vil afgrænse indikationsområderne. Kapselendoskopimetoden synes at være velegnet til at undergå en regelret medicinsk teknologivurdering.

Summary

Capsule endoscopy - a new imaging method in gastroenterology

Ugeskr Læger 2004;166:1888-1891

Introduction: The small intestine has hitherto been difficult to inspect visually with conventional imaging methods such as endoscopy and fluoroscopy. A new method, capsule endoscopy, for imaging of the entire small intestine has been introduced. The capsule, which has to be swallowed, contains a camera with light source, batteries and a radio transmitter. The aim of the present study was to describe our experience with this method.

Material and methods: The first 50 consecutive examinations were reviewed. The patients were included from two departments. The indication of the capsule endoscopy was obscure bleeding, suspicion of Crohn's disease, unexplained abdominal pain, and suspicion of polyps or tumors in the small intestine.

Results: Technical success was obtained in 45 of 50 examinations (90%). Significant findings were demonstrated in 23 of 50 examinations (46%). Positive findings were five patients with mucosal vascular disorders, three patients with gastric antral vascular ectasia, submucosal tumor in the terminal ileum in one patient and localized blood in two patients. Additionally, five patients had typical Crohn ulcers, one patient had lymphoma of the small intestine, one patient was diagnosed with celiac dystopia, one patient had multiple Peutz-Jegher's polyps, and three patients were shown to have other neoplasms in the small intestine. Finally, suspicion of celiac disease was found in one patient. Other incidental findings were lymphoid hyperplasia, intestinal worms, xanthelasma, xanthoma and diverticula.

Discussion: Capsule endoscopy is a new and promising method for visual inspection of the small intestine. The indications, apart from obscure gastrointestinal bleeding, are at present not fully defined. However, according to our experience, the method also seems valuable for diagnosis of other diseases of the small intestine.

Jakob Holm, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: holm@dadlnet.dk

Antaget: 29. juli 2003
Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: The John and Birthe Meyer Foundation takkes for økonomisk hjælp til indkøb af kapselendoskopiudstyr på Amtssygehuset i Gentofte.