Karadgange hos patienter i hæmodialyse

Antallet af patienter med nedsat nyrefunktion og behov for hæmodialyse (HD) er stigende globalt [1]. En effektiv HD-behandling kræver en velfungerende karadgang såsom en arteriovenøs fistel (AV-fistel), et centralt venekateter (HD-CVK) eller en arteriovenøs graft (AV-graft) [2, 3]. Tidligere guidelines anbefalede så vidt muligt en AV-fistel til alle patienter under sloganet: »Fistula first – catheter last«. Baggrunden var en række observationelle studier, som alle viste, at en AV-fistel var associeret med bedre patientoverlevelse, færre infektioner og færre indlæggelsesdage [4, 5]. Incidensen af AV-fistler steg herefter markant globalt [6, 7]. De nyeste guidelines [3] lægger dog mere vægt på den patientcentrerede tilgang. Her vurderes den bedst egnede karadgang ud fra individuelle patientfaktorer som alder, køn, komorbiditet, skrøbelighed, livskvalitet og vurdering af overlevelse. De tidligere studier var af ældre dato og lider af metodiske begrænsninger, herunder bias og variation i kvaliteten af anlæggelsen af karadgangen, da proceduren ikke var centraliseret. Dialysepopulationen var yngre, end den er i dag, og med færre komorbiditeter. Derudover er det primært de ældre patienter, som får anlagt et HD-CVK, og disse patienter har pr. definition en dårligere overlevelse og øget risiko for infektion [8].

Gennem det seneste årti er HD-populationen blevet ældre med øget komorbiditet [1]. Det giver en udfordring i etableringen af en funktionsdygtig og holdbar karadgang, der minimerer komplikationerne og generne for patienten. Med tiden er flere karadgangsmuligheder kommet til. Enhver karadgang hos en patient med HD indebærer dog en række potentielle komplikationer og forholdsregler (Tabel 1 og Tabel 2), som både sundhedspersonale og patienter skal være opmærksomme på.

Denne artikel vil derfor gennemgå de mest hyppige karadgange hos patienter med HD i Danmark, deres risici og komplikationer, og hvad man som sundhedsperson skal være opmærksom på.

Karadgange

AV-fistel

En AV-fistel etableres ved at sy en arterie og en vene sammen. Det øgede flow fra arterien vil på sigt dilatere venen, hvilket gør det muligt at anlægge to dialysenåle i venen ved hver HD-behandling. AV-fistlen placeres oftest som en radiocephal, brachiocephal (Figur 1) eller brachioiobasilær AV-fistel på den nondominante arm. Den kan dog også placeres på den dominante arm eller på femur, hvis der ikke findes anvendelige kar andre steder (Figur 2) [9]. Placeringen vurderes af en kirurg ved UL-skanning og klinisk undersøgelse. Efter anlæggelse af en AV-fistel øges flowet i venen med tiden og når ofte op på 0,7-1,5 l/min. I sjældne tilfælde helt op til 4 l/min. En AV-fistel er moden (klar til kanylering) efter 4-12 uger, afhængig af hvordan karret udvikler sig. Hvis der er behov for HD inden, må der anlægges et HD-CVK.

Incidensen af AV-fistler er høj i Danmark sammenlignet med andre lande [6, 7]. Gennem de seneste årtier har andelen ligget stabilt på 65-72%, men der ses dog en vis nedadgående trend, formentlig grundet en ældre HD-population med flere komorbiditeter, hvor HD-CVK vælges som karadgang i stedet. Efter anlæggelse af en AV-fistel modnes op til 25-50% af dem aldrig og kan således ikke tages i brug [10]. Der findes ingen effektive behandlingsmuligheder til at fremme modningen. Derudover vil op til 45-60% af alle AV-fistler udvikle stenose i karret med behov for en intervention i form af perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller trombektomi inden for et år efter anlæggelse [10]. En række faktorer bidrager til denne negative statistik, såsom alder, køn (kvinde), størrelse af karret samt komorbiditeter. Af disse grunde er tilgangen til valg af karadgang blevet mere patientcentreret: den rette karadgang til den rette patient på det rette tidspunkt.

Endovaskulære arteriovenøse fistler

De endovaskulære AV-fistler er relativt nye [11]. Der er kun blevet lagt få i Danmark. De placeres ca. 5 cm under albuebøjningen, hvor der skabes en forbindelse mellem perforant venen i fossa cubitii og den proksimale arteria radialis eller mellem vena og arteria radialis et par centimeter distalt for afgangen af perforant venen. Indgrebet kan foretages både vejledt af UL og røntgen. Fordelen er, at etableringen kræver et minimalt invasivt indgreb i forhold til de vanlige AV-fistler. Der foreligger kun få studier, som sammenligner endovaskulære AV-fistler med de åbne kirurgiske AV-fistler, men de viser lovende resultater. Det kræver dog en vis patientvolumen for at opretholde en ekspertise og erfaring [12].

Centralt venekateter til hæmodialyse

Et HD-CVK opdeles i et akut HD-CVK og et tunneleret HD-CVK (Figur 2), også kaldet permanent HD-CVK. Guidelines [3] anbefaler, at det akutte HD-CVK kun må ligge i maksimum to uger og gerne mindre, da infektionsrisikoen øges, jo længere tid det ligger. Kateteret indføres, primært UL-vejledt i en af de store vener – vena jugularis eller vena subclavia – og føres ned til den distale del af vena cava superior eller ind i højre atrium. Der er færre komplikationer, og det er anatomisk nemmere ved anlæggelse i højre side, hvorfor denne side vælges hvis muligt [13]. I sjældne tilfælde kan det blive nødvendigt at anlægge et HD-CVK i vena femoralis, hvor infektionsrisikoen dog er størst. Der skal også tages højde for, om patienten senere skal have anlagt en AV-fistel. I så fald forsøger man at anlægge HD-CVK’et i den anden side end AV-fistelanlæggelsen, da et tidligere HD-CVK senere øger risikoen for tab af AV-fistel [14]. Mange patienter foretrækker et HD-CVK af rent kosmetiske årsager samt frygt for kanylering. Andre patienter har ikke egnede blodkar til etablering af en AV-fistel. Incidensen af HD-CVK er derfor varierende nationalt og globalt.

Arteriovenøs graft

Denne adgang bruges sjældent i Danmark og primært når de fleste andre muligheder er udtømt. Adgangen opnås ved at indsætte et syntetisk materiale (graft) [3] mellem en arterie og en vene og dermed bruge graften til kanylering. Det oftest anvendte materiale er expanded polytetrafluoroethylene (PTFE), da det i flere både observationelle og randomiserede studier har vist sig superior over for andre materialer (tetrafluoroethylene eller polyuretan) i forhold til holdbarhed og komplikationer [3]. Risikoen for infektion og dysfunktion er størst ved AV-grafterne sammenlignet med de andre karadgange [15, 16]. Incidensen er derfor meget lille i Danmark sammenlignet med andre lande [6, 7]. USA har den største forekomst af AV-grafter, formentlig primært drevet af økonomiske forhold [17]. En AV-graft kan kanyleres kort tid efter anlæggelse, men på grund af den høje risiko for infektioner samt store konsekvenser for patienter ved en evt. infektion, hvor man ofte må operere hele AV-graften væk fra armen efterladende et stort ar og dysfunktion vælges et centralt venekatateter altid frem for en AV-graft [15, 16].

Komplikationer og forholdsregler

Arteriovenøs fistel

En af de hyppigste komplikationer ved AV-fistlen er udviklingen af stenose. Grundet det høje flow i venen og de gentagne kanyleringer dannes der med tiden fibrose og neointimal hyperplasi [9] med risiko for stenose og behov for PTA. Aktuelt findes ingen behandlinger for at mindske risikoen for stenosedannelse og dysfunktion. Flere behandlinger har været undersøgt, såsom fiskeolie, antikoagulerende behandling, simvastatin og infrarødt lys [3], men uden held. Den kirurgiske metode ved anlæggelse har dog vist at have indflydelse på AV-fistlens overlevelse [18].

Mange AV-fistler udvikler med tiden aneurismer (Figur 1). De dannes ved det høje flow i AV-fistlen samt de hyppige og til tider primært uhensigtsmæssige kanyleringer [19]. Et aneurisme kan føre til, at huden bliver tynd, og risikoen for ruptur stiger. Ruptur af et aneurisme er livsfarligt grundet det store blodtab. Alle patienter oplæres derfor i hurtig reaktion med komprimering og kontakt til 1-1-2.

En AV-fistel fungerer som en shunt og leder blodet væk fra den distale del af anastomosen i AV-fistlen (underarm, hånd). Derved opnås hos nogen mindre blodtilførsel, og patienterne kan opleve stealfænomen. Tilstanden ses typisk ved overarms AV-fistler [9] og kan give symptomer som sensibilitetsforstyrrelser, iskæmiske smerter, hvide fingre og i nogen tilfælde iskæmiske sår. Behandlingen er lukning af AV-fistlen eller reduktion af flowet [9].

Infektioner er heldigvis sjældne hos patienter med en AV-fistel: 0,26 infektioner pr. 100 patientmåneder [20]. De opstår typisk ved kanylering med knaphulsteknik (samme hul ved hver HD-behandling) og hos dem, hvor den sterile procedure hos sygeplejerske og/eller patient ikke overholdes.

En anlæggelse af en AV-fistel medfører fald i den perifere modstand, øget venstre ventrikel og diastolisk tryk og øget cardiac output. Dette kan på sigt resultere i high-output hjertesvigt. Jo højere flow i AV-fistlen, jo større risiko for hjertesvigt [21]. Ved et uforklaret hjertesvigt hos patienter med HD kan man således overveje reduktion af AV-fistlen ved banding, interponering af et stykke kunststofprotese eller lukning af AV-fistlen.

Centralt venekateter til hæmodialyse

Infektion udgået fra et HD-CVK (Figur 2) inddeles i exit-site, tunnelinfektion samt bakteriæmi [20, 22]. Den primære agens for infektionerne er grampositive kokker, især Staphylococcus aureus og S. epidermidis (80% af tilfældene) [22]. De fleste studier har fundet en incidens af HD-CVK-relateret bakteriæmi på 3-6 episoder pr. 1.000 kateterdage [20, 23]. HD-CVK-relateret sepsis står for 25% mortalitet hos patienter med HD, og forekomsten er ca. ti gange højere hos patienter med et HD-CVK sammenlignet med patienter med en AV-fistel [23, 24]. Risikoen for udvikling af endokarditis hos patienter med HD er 24 gange større end den generelle befolkning [25, 26]. Det er derfor uhyre vigtigt at have fokus på håndteringen af et HD-CVK. Korrekt håndhygiejne, aseptisk teknik ved anlæggelse, aseptisk eller non-touch-teknik skal anvendes til håndtering og pleje af kateteret. Et HD-CVK håndteres kun af sygeplejersker med kendskab til det, medmindre der er akut behov for en i.v.-adgang. Det er vigtigt med opmærksomhed på, at en patient med HD altid er i højrisiko for en bakteriæmi, da der er adgang til deres blodbane flere gange om ugen. Forskellige lukkeopløsninger med antibiotika har været forsøgt, men bliver kun anbefalet til specifikke patientgrupper, f.eks. patienter i højrisiko for infektion og uden mulighed for andre adgange. Lukkeopløsningerne anbefales ikke som standardbehandling [3].

Dysfunktion med dårligt flow og dermed dårlig rensning under HD er også en hyppig komplikation hos patienter med et HD-CVK. Det dårlige flow fører til hyppigere manipulering og behov for indgift af blodfortyndende medicin [25]. Enhver ekstrahåndtering øger risikoen for infektion. 5-50% med et HD-CVK får central stenose [27]. Kun hos de patienter med egentlige symptomer/kliniske fund er de erkendte, så der er formentlig mange ikke erkendte. Behandlingen af en klinisk betydende central stenose er PTA. Fund vil være hævelse af arm, synlige kollaterale vener på thorax. Trombose omkring HD-CVK kræver antikoagulerende behandling.

Arteriovenøs graft

Trombose og infektion er de hyppigste komplikationer og er hyppigere i AV-grafter end i AV-fistler [9]. Infektioner i en AV-graft lader sig desværre sjældent behandle og kræver ofte fjernelse af hele graften og dermed tab af karadgangen. Ofte er der også behov for omfattende rekonstruktion af de genuine kar, da disse ofte er beskadiget efter AV graft-anlæggelsen.

Konklusion

En velfungerende karadgang hos en patient med HD er livsnødvendig for at modtage en effektiv HD-behandling og øge overlevelsen. Enhver karadgang har en række komplikationer. Mange af dem øger risikoen for død. Det er derfor essentielt at rette øget opmærksomhed mod karadgangen blandt både patienter og plejepersonale. Øget viden om korrekt håndtering samt forståelse af de potentielle komplikationer, der kan opstå, kan forhåbentlig bidrage til at beskytte og bevare den livsnødvendige karadgang hos denne sårbare patientgruppe.