Kardioembolisk apopleksi

Omkring 20% af iskæmiske apopleksier anses for at være udløst af emboli fra intrakardiale tromber, vegetationer eller tumorer. Disse kan erkendes visuelt ved transtorakal ekkokardiografi (TTE) eller transøsofageal ekkokardiografi (TEE) (Tabel 1 ). Ekkokardiografi kan derfor forekomme at være rationel ved apopleksi. Prioritering af den kardiologiske kapacitet muliggør ikke undersøgelse af alle, og nyttevirkningen (andelen af resulterende evidensbaserede behandlinger) retfærdiggør næppe heller et sådant tilbud. F.eks. afsløres embolikilde med ny behandlingskonsekvens hos færre end 5% efter TTE og hos færre end 4% efter supplerende TEE. Tallene hidrører fra en metaanalyse gennemført af en arbejdsgruppe af nordiske kardiologer og neurologer. På baggrund af en omfattende litteraturgennemgang rekommanderedes en selektiv undersøgelsesstrategi [1], der med få ændringer inkorporeredes i den landsdækkende anbefaling for undersøgelse og behandling af apopleksipatienter [2]. I denne statusartikel resumeres baggrund og indhold suppleret med relevante resultater, der siden er fremkommet eller afventes.

Kardiale kliniske indikatorer for tromboemboli med oprindelse i hjertet
Atrieflimren

Atrieflimren er langt den hyppigste kardiale årsag til cerebral tromboemboli. Incidensen af cerebrovaskulært insult ved atrieflimren er ubehandlet ca. 4% pr. år, men reduceres til en fjerdedel ved profylaktisk antikoagulationsbehandling med K-vitamin-antagonist.

Patienter med apopleksi og nyopstået atrieflimren bør henvises til kardiologisk udredning med TTE, hvormed man kan afgøre, om der foreligger specifik behandlingskrævende grundårsag (f.eks. stetoskopisk tyst mitralstenose eller nedsat myokardiefunktion), ligesom arytmien kan behandles. Ved tidligere velkarakteriseret hjertesygdom og velreguleret ventrikelfrekvens nødvendiggør tilstanden ikke yderligere kardiologisk undersøgelse. Behandling med K-vitamin-antagonist indledes eller genoptages efter 1-2 uger. Risiko for en ny apopleksi hos patienter med atrieflimren og apopleksi reduceres fra 12% uden behandling til 4% pr. år med antikoagulansbehandling [2]. Det er derfor af stor vigtighed, at alle relevante patienter modtager dette behandlingstilbud.

Forsøg med kateterbaseret indsættelse af okkluder i venstre atriums aurikel hos patienter, der ikke tåler antikoagulation med K-vitamin-antagonist, nedsatte den forventede incidens af tromboemboli med godt 60%. I Danmark er behandlingen i forsøgsrækken givet komplikationsfrit til 17 patienter, men behandlingstilbuddet foreligger ikke p.t. Resultatet af kontrollerede undersøgelser afventes.

Elektrokardiogram

Der bør således foreligge elektrokardiogram (ekg) hos alle apopleksipatienter, der helst tillige bør tilbydes monitorerings-ekg mhp. paroksysmer af atrieflimren. Oplysning om anfald af hurtig, uregelmæssig hjertebanken bør foranledige ambulant døgnregistrering af hjerterytmen. Ekg kan også afsløre tegn på myokardieinfarkt, der bør føre til overvejelse om overflytning og behandling samt TTE mhp. vægtrombe i venstre ventrikel. Apopleksi som debutmanifestation af akut myokardieinfarkt med vægtrombe og emboli er dog sjælden.

Mislyd ved hjertestetoskopi

Mislyd kan dække over klassisk emboligivende hjertesygdom (mitralstenose, en benign tumor (myksom) i venstre atrium eller eventuelt mitralprolaps). Indikationen for ekkokardiografi skærpes til hastende TTE og TEE, såfremt patienten ud over mislyd har feber, eller hvis der er positiv bloddyrkning, som indicerer mulig endokarditis med emboli fra vegetationer. Endokarditis forekommer hos knap 500 patienter årligt i Danmark, og ca. 25% kompliceres med emboli. Apopleksi er af og til den primære indlæggelsesårsag.

Hjerteinsufficiens

Hjerteinsufficiens i form af oplysning om funktionsdyspnø eller manifest lungestase indicerer også TTE, såfremt tilstanden ikke tidligere er blevet karakteriseret og behandlet. Hjerteinsufficiens kan dække over tavs klapsygdom eller hyppigere nedsat myokardiefunktion f.eks. ved svær koronararteriesygdom, dilateret kardiomyopati eller myokarditis, som alle kan kompliceres med ventrikelvægtrombe og emboli.

Alder ≤ 65 år uden prædisponerende årsag til apopleksi

Ved alder ≤ 65 år uden prædisponerende årsag til apopleksi (hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi, carotisplaques eller trombofili) fandt arbejdsgruppen det rimeligt at udrede med ekkokardiografi, selv hos patienter, der ikke havde mislyd, feber eller hjerteinsufficiens [1]. Sandsynligheden for sjælden embolikilde i hjertet (myksom, valvulært papillært fibroelastom (Figur 1 ), tavs mitralfejl, atrieseptumdefekt og uventet intrakardial trombose) er væsentligt større hos yngre personer end hos ældre. Også nogle af nedennævnte behandlingsmæssigt uafklarede årsager til tromboemboli forekommer særlig hyppigt hos yngre patienter. Omvendt var alder over 65 år en selvstændig risikofaktor for cerebralt insult i studier af patienter med atrieflimren [3].

Neurologiske indikatorer for tromboemboli med oprindelse centralt i kredsløbet

De følgende kliniske træk kan sandsynliggøre, men ikke bevise, at en kardioembolisk mekansime ligger til grund for en ny apopleksi. Andre mekanismer skal derfor også overvejes sideløbende. Cerebrale insulter, der inddrager flere forskellige karområder samtidigt eller sekventielt, støtter formodningen om central kredsløbsårsag til apopleksi, enten som emboli fra hjertet eller proksimalt fra aorta. Karakteristisk er også en pludseligt indsættende sygdomstilstand med maksimalt udviklede neurologiske udfald i løbet af få minutter ikke sjældent ledsaget af bevidsthedspåvirkning, og ofte med kortikale deficit som afasi og neglect, hvor specielt optræden af global afasi uden hemiparese tyder på embolisk genese. Omvendt anses hemiparese uden ledsagende kortikale eller sensoriske udfald for at svække mistanke om emboli. Blødningsindslag i infarktområdet ses i op til 70% af kardioembolisk betingede apopleksier, men medfører kun sjældent klinisk forværring. Påvisning af tidlig rekanalisering af et okkluderet kar styrker ligeledes mistanke om emboli og forklarer formentlig fænomenet spectacular shrinking deficit hvor initialt svære fokalneurologiske udfald efterfølges af hurtig spontan symptomremission.

Klinisk stumme, behandlingsmæssigt uafklarede årsager
til cerebrovaskulær tromboemboli
Persisterende foramen ovale og atrieseptumaneurisme

Persisterende foramen ovale (PFO) forekommer hos 20-25% af alle, atrieseptumaneurisme (ASA) hos under 5%, men begge forekommer væsentlig hyppigere i populationer med cerebrovaskulært insult hos patienter, der er yngre end 50-60 år [1, 4]. Det antages, at klinisk stumme trombefragmenter fra venesystemet kan føres gennem PFO til systemkredsløbet under forbigående højre-venstre-shunt; f.eks. lige efter anvendelse af bugpressen, der tilbageholder blodet fra højre atrium. Ophævelse af presset fører til øget blodindstrømning i højre atrium, og PFO åbnes, hvis trykket her overstiger trykket i venstre atrium (Figur 2 ). Et hosteanfald kan føre til samme. ASA forekommer hyppigt sammen med PFO, og ASA er i ekstremt sjældne tilfælde beskrevet med indhold af trombe [1]. I en undersøgelse af apopleksipatienter med ASA, hvor acetylsalicylsyre blev givet som sekundær profylakse, forekom der ingen recidiver [5]. Behandlingen svarer således til konventionel sekundær profylakse efter apopleksi, og undersøgelse for ASA kan i almindelighed ikke anses for at være indiceret.

ASA og PFO påvises bedst ved TEE, men højre-venstre-shunt gennem PFO kan allerede afsløres og udelukkes ved TTE med kontrastinjektion. Der injiceres 10 ml agiteret isoton NaCl, som indeholder mikrobobler, der normalt elimineres i lungekredsløbet. Påvisning af kontrastbobler i venstre atrium efter Valsalvas manøvre indicerer derfor PFO. Samme effekt trods undladelse af Valsalvas manøvre kan ses hos patienter med pulmonale arteriovenøse fistler. Disse kan også kompliceres med cerebral emboli fra venesystemet.

I en større randomiseret undersøgelse af apopleksipatienter med PFO har man ikke påvist bedre effekt af K-vitamin-antagonist som sekundær profylakse end af behandling med acetylsalicylsyre kombineret med clopidogrel [6]. PFO kan aflukkes ved kateterbaseret indsættelse af okkluder, men resultatet af randomiserede undersøgelser afventes [7]. Påvisning af PFO har således ikke hidtil medført nogen sikker behandlingsgevinst. Hertil kommer, at risiko for koincidens af PFO og apopleksi er 20-25%, svarende til forekomsten af PFO i baggrundsbefolkningen. Undersøgelse for PFO er i almindelighed ikke indiceret.

Tilfælde med truende paradoks emboli ses, når ekkokardiografi undertiden afslører en trombe, der er inkarcereret i PFO. Dette forekommer imidlertid udelukkende hos patienter med permanent overtryk i højre atrium efter mindst submassiv lungeemboli. Ejendommeligt nok er komplicerende cerebrovaskulær iskæmi sjælden hos sådanne patienter, men operation anbefales.

Ateromatøse plaques i aorta og ulcererede plaques med tilhæftede mobile tromber

Ateromatøse plaques i aorta og ulcererede plaques med tilhæftede mobile tromber ses jævnligt ved TEE. De forekommer hos ældre patienter især i aorta descendens, sjældnere i arcus og sjældent i ascendens. Incidensen af cerebrovaskulær iskæmi er øget hos patienter med plaques, som prominerer mindst 4 mm ind i lumen, og den er yderligere øget, hvis der er mobile tromber tilknyttet [8, 9]. Resultaterne af mindre, kontrollerede, ikkerandomiserede undersøgelser tyder på effekt af acetylsalicylsyre og statiner hos patienter med prominerede plaques og på effekt af K-vitamin-antagonist, når der ses mobile tromber [8, 9]. Resultatet af en større randomiseret undersøgelse afventes [10]. Indtil videre er der ikke dokumenteret behandlingsmæssig konsekvens af at udføre TEE mhp. ateromatose og trombose i aorta. TEE i dette øjemed er indtil videre ikke indiceret.

Konklusion

Kardial årsag til apopleksi er almindelig. Ekkokardiografi er velegnet til at afsløre baggrunden, men de behandlingsmæssige konsekvenser er generelt meget begrænsede. Der kan derfor fortsat anbefales en selektiv strategi. Når der fokuseres på nyopstået atrieflimren, stetoskopisk mislyd og hjerteinsufficiens og på yngre patienter, er der god chance for at afdække både de hyppige årsager til emboli fra hjertet og de sjældne, men vigtige årsager, der kræver specifik, ofte hjertekirurgisk behandling (Tabel 1). Påvisning af væsentlige behandlingsgevinster i relation til PFO og aortaplaques kan indicere TEE i et omfang, der ikke for tiden kan honoreres.

Henrik Egeblad, Kardiologisk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: egeblad@dadlnet.dk

Antaget: 4. september 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet