Kardiovaskulære risikofaktorer

Introduktion: Almen praksis spiller en central rolle ved forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. En af forudsætningerne for, at den praktiserende læge kan motivere patienterne til livsstilsændringer er, at lægen er fuldt informeret om tilstedeværelsen af alle kardiovaskulære risikofaktorer. Formålet med undersøgelsen var at undersøge, om praktiserende læger og deres patienter var enige om forekomsten og betydningen af kardiovaskulære risikofaktorer.

Materiale og metoder: Materialet bestod af data fra en audit i maj 1999. Lægerne (n = 26) registrerede alle henvendelser fra patienter med iskæmisk hjertesygdom (n = 252) samt en stikprøve af raske patienter (n = 1.239). Både læger og patienter blev anmodet om at registrere tilstedeværelsen af kardiovaskulære risikofaktorer samt vurdere den samlede helbredstilstand og risikoen for at få iskæmisk hjertesygdom. Graden af enighed blev målt med Kappa-analyse.

Resultater: Graden af enighed om tilstedeværelse af risikofaktorer varierede fra 70% til 97%. Der var størst uenighed mellem læge og patient i gruppen af patienter med iskæmisk hjertesygdom og for patienter, der var tilmeldt ældre læger (> 50 år). Patienternes opfattelse af den samlede risiko for iskæmisk hjertesygdom var dårligt korreleret med lægernes. Generelt angav patienterne en lavere risiko end lægerne.

Diskussion: Patienter og praktiserende læger havde forskellig opfattelse af risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Det kan skyldes, at lægen ikke er fuldt informeret om patientens livsstil og alle tilstedeværende risikofaktorer. Det kan også skyldes forskellig opfattelse af betydningen af de enkelte risikofaktorer. Praktiserende læger spiller en vigtig rolle i forbindelse med forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. Initiativer med henblik på at forbedre kommunikation omkring risikofaktorer og forebyggende indsatser bør overvejes.

I Danmark spiller almen praksis en central rolle i forebyggelsen af iskæmisk hjertesygdom (IHD) (1). En forudsætning for at kunne motivere en patient til en forebyggende indsats er, at lægen og patienten er enige om tilstedeværelsen af kardiovaskulære risikofaktorer. De væsentligste kardiovaskulære risikofaktorer er rygning, overvægt, stress, mangel på motion, hypertension, familiær disposition og forhøjet kolesterol (2). Nogle af de nævnte risikofaktorer kan påvises ved en undersøgelse i konsultationen (blodtryk, vægt og kolesterol). Andre risikofaktorer identificeres på baggrund af anamnestiske oplysninger (rygning, kost, mangel på motion og familiær disposition). Påvisningen af sidstnævnte risikofaktorer er i særlig grad afhængig af en god kommunikation mellem patienten og lægen.

Lægers opfattelse og vurdering af risikofaktorer tager oftest udgangspunkt i populationsbaserede undersøgelser. Patienternes opfattelse bygger i højere grad på egne oplevelser og overbevisninger, oplevelser blandt venner eller familiemedlemmer, tro og kulturelle forhold (3, 4). Der findes kun få sammenlignende studier af lægers og patienters opfattelse af risikofaktorer. Nærværende undersøgelse havde til formål at undersøge, om der var enighed mellem læger og patienter om forekomst og betydning af risikofaktorer for IHD.

Materiale og metoder
Praktiserende læger

De praktiserende læger i Ringkøbing Amt (n = 172) blev tilbudt deltagelse i en audit efter APO-metoden (5) i forbindelse med implementering af en klinisk vejledning om iskæmisk hjertesygdom i almen praksis. Seksogtyve læger deltog i undersøgelsen, fordelingen på alder og køn for de deltagende læger var som hos lægerne i amtet.

Patienter

Ved auditundersøgelsen blev der i en treugers periode i maj 1999 registreret oplysninger om kardiovaskulære risikofaktorer for alle patienter, der henvendte sig med IHD (sekundær profylakse) samt for en stikprøve af patienter uden kendt IHD (primær profylakse). Stikprøven (2-4 patienter per dag) blev udtrukket tilfældigt blandt de patienter, der figurerede på tidsbestillingslisten den pågældende dag. Der blev kun foretaget registrering, hvis patienten var over 30 år og tilmeldt praksis.

Lægerne foretog auditregistrering (5) ved 1.504 konsultationer, og ved 94% (n = 1.414) af konsultationerne udfyldte patienten tillige et spørgeskema om risikofaktorer. Hos 1.239 patienter var der ingen forekomst af IHD. I alt 252 patienter havde IHD (110 havde haft akut myokardieinfarkt, 98 led af angina pectoris, og 44 havde anden iskæmisk hjertesygdom). Tretten patienter blev ikke klassificeret af lægen med hensyn til forekomst af IHD. Medianalderen for patienter uden IHD var 52 år og for patienter med IHD 72 år.

Metode

Alle de patienter, der indgik i undersøgelsen, blev anmodet om at udfylde et spørgeskema, inden de kom ind til lægen. Skemaet indeholdt spørgsmål om kardiovaskulære risikofaktorer, herunder rygning, overvægt, stress, mangel på motion og familiær disposition. Desuden blev patienterne spurgt om deres egen vurdering af risikoen for at få en hjerte-kar-sygdom. De praktiserende læger blev anmodet om at vurdere patienternes risikofaktorer ud fra journalnotater og øvrig viden om patienterne. Lægerne blev desuden anmodet om at beregne risikoen for at udvikle IHD ud fra Dansk selskab for almen medicins kliniske vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom (1). Graden af enighed mellem læger og patienter blev analyseret ved kappa-analyse (6). For fem udvalgte risikofaktorer (rygning, overvægt, mangel på motion, stress og familiær disposition) blev der beregnet en samlet score for graden af uenighed. Læge- og patientfaktorers indflydelse på uenighedsscoren blev analyseret ved Anova.

Resultater

Lægernes og patienternes angivelser af forekomsten af kardiovaskulære risikofaktorer fremgår af Tabel 1. Hos raske var rygning den af lægerne hyppigst registrerede risikofaktor, mens mangel på motion var den af patienterne hyppigst registrerede risikofaktor. Hos patienter med IHD var familiær disposition den af lægerne hyppigst registrerede risikofaktor, mens mangel på motion var den af patienterne hyppigst registrerede risikofaktor.

Tabel 2 viser graden af enighed mellem lægerne og patienterne samt de tilhørende kappa-koefficienter. Enighedsprocenten angiver andelen af patienter, hvor der var enighed mellem lægen og patienten om enten tilstedevæ relse eller fravær af pågældende risikofaktor. Den højeste grad af enighed fandtes med hensyn til rygning (97%) og den laveste med hensyn til mangel på motion (70%). 82% af de raske og 86% af patienterne med IHD var enige med lægen om tilstedeværelse eller fravær af stress. Blandt patienter med IHD, som angav at de var stessede, var lægen uvidende om tilstedeværelsen af denne risikofaktor hos over halvdelen (58%) og blandt patienter med IHD, som angav at de dyrkede for lidt motion, var lægen uvidende om denne risikofaktor hos 42% (ej vist i tabel). Sikkerheden af lægens viden om rygning var ens for raske og patienter med IHD. Hos 95% af rygerne var lægerne klar over at patienter røg, og 98% af ikke-rygerne blev af lægerne klassificeret som ikke-rygere.

Der var større uenighed mellem lægerne og patienterne om tilstedeværelsen af risikofaktorer for patienter med IHD end for raske (p < 0,01). Patienter, der var tilmeldt ældre læger (> 50 år), havde større uenighed med lægen end patienter, der var tilmeldt yngre læger, men vi fandt ingen indflydelse af patienternes alder eller køn, lægens køn eller aldersforskellen mellem lægen og patienten.

Hos 30% (n = 369) af de raske havde både lægerne og patienterne angivet en samlet vurdering af risikoen for at udvikle iskæmisk hjertesygdom. Lægerne havde vurderet risikoen på baggrund af DSAM's kliniske vejledning, og patienterne havde vurderet risikoen ud fra deres egen opfattelse og vurdering af de betydende risikofaktorer. Sammenligningen af lægernes og patienternes vurdering fremgår af Tabel 3 . Konkordansen mellem læger og patienter var lav. Blandt de patienter, som mente, at de havde en lav risiko for IHD, fandt lægerne, at 58% (43-72%) havde en forhøjet risiko. Kun 10% (5-14%) af de patienter, som lægen mente havde en forhøjet risiko for IHD, var selv klar over, at deres risiko var forhøjet.

Diskussion

Undersøgelsen viste en betydelig uenighed mellem læger og patienter dels om forekomsten af kardiovaskulære risikofaktorer, dels om deres betydning. For omkring halvdelen af de patienter, der led af stress og mangel på motion, var lægen uvidende om disse risikofaktorer. Uenigheden om forekomsten og betydning af risikofaktorer var større for patienter med IHD end for raske. Generelt angav patienterne en lavere risiko for udvikling af IHD end lægerne, og størstedelen af de patienter, som lægerne klassificerede som tilhørende en gruppe med øget risiko, mente ikke selv, at de havde en forhøjet risiko.

Lægerne, der deltog i denne undersøgelse, udgjorde en stikprøve af de praktiserende læger i Ringkøbing Amt. De deltagende læger havde samme alders- og kønsfordeling som resten af lægerne i amtet, men de kunne godt være forskellige med hensyn til andre forhold. Man kan for eksempel forestille sig, at deltagerne var mere interesseret i kvalitetsudvikling og forskning end de øvrige læger i amtet. Desuden var de villige til at afsætte den nødvendige tid til undersøgelsen. Mangel på tid er en af de væsentligste begrundelser, når læger afslår at deltage i audit (7). Travle læger kan derfor være underrepræsenteret i denne undersøgelse. De deltagende læger har måske haft mere tid til rådighed end gennemsnittet, og vore resultater kan således afspejle et for optimistisk billede af virkeligheden.

En vurdering af den samlede risikoprofil blev udført af begge parter ved omkring en tredjedel af konsultationerne. Resultaterne tyder på, at disse konsultationer omfattede en selekteret gruppe af patienter med en a priori-øget risiko for IHD, idet lægerne angav, at 43% af disse individer havde en forhøjet risiko for IHD (Tabel 3). Der er behov for yderligere studier for at afklare, om uenigheden om betydningen af risikofaktorer kan generaliseres til hele befolkningen.

Graden af enighed blev estimeret ved kappa-analyse. For rygning fandtes en kappa-koefficient på over 0,75. De øvrige risikofaktorer havde en lavere kappa-koefficient. Ifølge Landis & Kock er en kappa-koefficient over 0,75 udtryk for en god konkordans (6). Mangel på motion havde en kappa-koefficient på 0,38 hos raske og 0,44 hos patienter med IHD. Kappa-koeffficienter i denne størrelse er et udtryk for dårlig konkordans. Resultater af kappa-analyser skal tages med forbehold, idet en lav kappa-koefficient kan skyldes en skæv fordeling af svarene.

Rygning er en veldokumenteret risikofaktor for IHD, og undersøgelser har vist, at validiteten af patienternes oplysning om rygning er høj (8). Den høje grad af enighed mellem lægerne og patienterne om rygning kan ses som et udtryk for lægernes opmærksomhed på denne væsentlige risikofaktor. Lægerne klassificerede rygere med en sensitivitet på 95%. Dickinson et al fandt, at læger kun var bekendt med halvdelen af rygerne blandt deres patienter, og hos en tredjedel havde de ingen viden om, hvorvidt patienterne røg eller ej (8). Den højere detektionsrate i vor undersøgelse kan skyldes flere faktorer. I vort studie havde lægerne modtaget en klinisk vejledning om iskæmisk hjertesygdom fem måneder før undersøgelsen begyndte. Dickinsons studie var en delundersøgelse af en andet studie (Newcastle Primary Care Study), hvor formålet var at undersøge, hvordan læge- og patientfaktorer indvirkede på konsultationen. Lægerne havde ikke forud fået tilsendt vejledning om IHD, og i studiet fokuserede man ikke på problemer i relation til IHD.

Forskellen i lægernes og patienternes vurdering af den samlede kardiovaskulære risiko kan skyldes forskellig opfattelse af de enkelte risikofaktorers betydning og deres samspil. Lægerne blev anmodet om at beregne risikoen ud fra en kvantitativ referenceramme på basis af fastlagte kriterier i en klinisk vejledning. Patienterne blev anmodet om at angive, om de opfattede deres risiko for IHD som forhøjet, normal eller nedsat, men de var ikke forud blevet instrueret i, hvordan de skulle gøre dette. I studier er det vist, at patienternes vurdering af risiko afhænger af deres personlige opfattelse og tro på sammenhængen mellem årsag og sygdom, og den er meget påvirkelig af egne oplevelser, familie, venner, tro og kulturelle forhold (3, 4). Patienters risikoopfattelse er således i overvejende grad baseret på en kvalitativ referenceramme. Den betydelige forskel i opfattelsen af risiko bør ses i sammenhæng med lægernes og patienternes forskellige referencerammer for vurdering af risiko.

Uenigheden om risiko var større hos patienter med IHD end hos raske individer. Dette fund støttes af resultaterne af Ringmann et al's undersøgelse, hvori de viste, at uenigheden om indholdet i konsultationen var højest hos patienter med dårligt helbred og kronisk sygdom (3). I andre undersøgelser har man vist, at patienter med godt helbred er mere åbne, og de giver mere information til lægen end patienter med dårligt helbred (9). Generelt havde patienterne i vor undersøgelse et mere optimistisk billede af deres risiko end lægerne. I andre undersøgelser af patienters egenvurdering af kardiovaskulære risikofaktorer har man også vist, at patienterne generelt var optimistiske (10).

Risikofaktorer for IHD er hyppige. I vor undersøgelse viste vi, at praktiserende læger ikke besidder tilstrækkelig information om deres patienters livsstilsfaktorer, og at patienter har et ringe kendskab til deres faktiske risiko for IHD. Der er behov for bedre kommunikation om risikofaktorer, og praktiserende læger spiller her en væsentlig rolle. Man bør overveje initiativer med henblik på optimering af kommunikation om forebyggelse og risikofaktorer i almen praksis.

Summary

Cardiovasculary risk factors. Different evaluations by doctors and patients.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5382-6.

Introduction: General practitioners have an important role in the prevention of cardiovascular disorders, and it is a precondition for motivating patients to preventive issues that doctors are aware of the prevalent risk factors. The aim of the study was to analyse agreement between patients' and general practitioners' (GPs) perception of risk factors and overall risk of ischemic heart diseases (IHD).

Material and methods: The data consisted of records from an audit in May 1999. The GPs (n = 26) registered all enquiries from patients with IHD (n = 252) and a sample of healthy individuals (n = 1239). Both doctors and patients were asked to register the occurrence of cardiovascular risk factors (smoking, weight, stress, family history) and they were asked to evaluate the state of health and to estimate the overall risk of IHD. The agreement was evaluated by Kappa statistics.

Results: The level of agreement between GPs and patients varied from 70 to 97 per cent. Disagreement was observed most often for patients with IHD and patients listed with elderly GPs (>50 years). Disagreement was predominantly caused by a lower detection rate of the risk factors by the GPs. The patients' perception of overall risk of IHD was badly correlated to doctors' perception. Generally, patients perceived the overall risk of IHD lower than their doctors, and in more than half of the patients with a perception of low risk the GP estimated the risk as high.

Discussion: Patients and GPs have different perceptions of the risk of IHD. This may be due to the fact that GPs do not have all the information about their patients' lifestyle. It may also be due to different perception of the importance of specific risk factors and different reference frames for risk perception. GPs have an important role in communicating cardio-preventive issues and the meaning of risk factors. Interventions should be considered to improve risk communication in general practice.

Lars Bjerrum, Forskningsenheden for Almen Medicin og Audit Projekt Odense, Winsløwparken 19, DK-5000 Odense C.

E-mail: lbjerrum@health.sdu.dk

Antaget den 13. september 2002.

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin, og

Audit Projekt Odense.

Reprinted from ``Do general practitioner and patient agree about the risk factors for ischaemic heart disease?'' by L Bjerrum, L Hamm, B Toft, A Munck, J Kragstrup, D Gannik. Scand J Prim Health Care 2002; 20: 16-21, by permission of Taylor & Francis AS.

For yderligere information om Scand j Prim Health Care og adgang til den fulde version i engelsk udgave, besøg venligst tidsskriftets hjemmeside: www. tandf.no/primhealth
De praktiserende læger i Ringkøbing takkes for deltagelse i undersøgelsen.

Undersøgelsen har modtaget økonomisk støtte fra Kvalitetsudviklingsudvalget i Ringkjøbing Amt, Apotekerfonden og Durascan.