Kategorisering og vurdering af værktøjer til seponering af medicin hos ældre, skrøbelige patienter

Ældre, skrøbelige patienter får ofte meget medicin. Derfor er de ofte i øget risiko for lægemiddelinteraktioner og -bivirkninger [1], og dertil kan de være i risiko for unødvendig overmedicinering. Skrøbelige ældre er desuden en særligt sårbar gruppe, da de har en reduceret reservekapacitet til at modstå både interne og eksterne stressorer (frailty) [2]. Frailty er således associeret med øget risiko for fald, funktionstab, indlæggelser og mortalitet [3]. Risici forbundet med polyfarmaci, og frailty må tænkes at kunne reduceres ved at seponere unødvendig medicin. Dette gør medicingennemgang særligt klinisk relevant.

I Danmark er det den behandlingsansvarlige læge, som har ansvar for medicingennemgang. Ved medicingennemgang gennemgår lægen patientens medicinliste med fokus på relevant indikation, dosering og administrationsform og seponerer de uhensigtsmæssige lægemidler [4]. Patientens forbehold og overbevisninger kan komplicere seponeringen [5], og det kan være en tidskrævende og kompleks opgave at gennemføre i den kliniske hverdag, hvorfor lægen kan have brug for værktøjer til at understøtte seponeringsprocessen. Seponeringslisten, udgivet af Sundhedsstyrelsen, er et dansk bud på et klinisk anvendeligt værktøj til medicinseponering [6].

Formålet med denne artikel er at identificere, kategorisere og vurdere nogle af de værktøjer, som er udviklet til seponering af medicin hos ældre, skrøbelige patienter. Vurderingen indeholder overvejelser vedrørende evidens, kliniske outcomes, patientbarrierer samt inddragelse af egen læge og personlig medicin. Artiklen er skrevet på baggrund af en systematisk litteratursøgning på PubMed med emneordene »frailty« og »frail elderly« i kombination med »seponering« og »medicingennemgang« samt »værktøj«. Der blev søgt i MeSH-termer og i hele teksten. Artikler, som omhandlede specifikke patientpopulationer, f.eks. patienter med demens eller faldrisiko, blev ikke inkluderet. Kun værktøjer, hvor der eksplicit blev benyttet »frail« om målgruppen, blev inkluderet. Værktøjerne blev kvalitativt vurderet og diskuteret af forfatterne.

RESULTATER

Der blev identificeret otte værktøjer ved litteraturgennemgangen, disse kan ses i Tabel 1. De otte værktøjer er nedenfor inddelt i tre hovedkategorier: »Teoretiske koncepter«, »Spørgsmålsalgoritmer« og »Lægemiddellister«. Denne inddeling af værktøjer læner sig tæt op ad et nyligt publiceret dansk studie [25].

Teoretiske koncepter

De teoretiske koncepter er modeller eller figurer, som beskriver overordnede principper for medicinseponering. Konceptet udformet af Holmes et al [7] illustrerer f.eks., hvordan rationel medicinering til ældre nødvendigvis må afhænge af en samlet vurdering af forventet restlevetid, tid til forventet effekt, behandlingsmål vurderet på en akse fra kurativ til palliativ samt patientens overvejelser om ønsker og mål for behandling (Figur 1). De teoretiske koncepter er primært anvendelige som et teoretisk baggrundsværktøj, som kan forme lægens forståelse og dermed grundlag og tilgang til medicinseponering [7, 8].

Spørgsmålsalgoritmer

Spørgsmålsalgoritmerne er værktøjer, som systematisk opstiller en række spørgsmål relateret til medicinens indikation, dosis og bivirkning. Alle algoritmeværktøjerne leder til identificering af et potentielt uhensigtsmæssigt lægemiddel og ledsages af en anbefalet handling. Spørgsmålsalgoritmerne er tiltænkt at kunne bruges på alle lægemidler og stiller derfor krav til lægens erfaring med lægemidler og kræver kritisk refleksion. Spørgsmålsalgoritmerne er værktøjer, der er lette at anvende i klinikken. De har stort fokus på medicin og mindre fokus på patientinddragelse [9-11].

Lægemiddellister

Lægemiddellisterne er værktøjer, der er udformet som lister med konkrete lægemidler eller -grupper, som ofte eller potentielt kan være uhensigtsmæssige for patienten. Listerne bærer præg af at være faktuelle og konkrete, og nogle værktøjer er udformet med direkte reference til evidensen bag seponeringsanbefalingen. Dette gør, at listerne kræver kontinuerlig opdatering i takt med, at der tilkommer ny evidens. Nogle værktøjer indeholder konkrete anbefalinger til monitorering af biokemiske parametre og kontroller, hvilket bidrager til god kontrol og sikkerhed for patienten. Det vurderes, at lægemiddellisterne er lette at anvende i klinikken. De har som spørgsmålsalgoritmerne stort fokus på medicin og mindre fokus på patientinddragelse [12-24].

DISKUSSION

Evidens

Udvikling af værktøjerne er sket i studier af varierende kvalitet. For nogle værktøjer er det kun i beskedent omfang eller slet ikke beskrevet, hvordan de er blevet udviklet [7, 10]. For mange af værktøjerne gælder, at grundlaget er forfatternes ekspertise og kliniske erfaringer på relevante medicinske områder, evt. suppleret med litteratursøgninger på området. Ofte er disse litteratursøgninger ikke velbeskrevne. Hvad angår lægemiddellisterne, er flere af disse dog udformet på baggrund af systematiske litteratursøgninger, som generelt er detaljeret beskrevet. Fælles for mange af værktøjerne er også, at de er udviklet på baggrund af Delphi-runder [9, 16, 21, 24]. Delphi-metoden bygger på flere eksperters vurdering af et udsagn. Når et udsagn opnår overensstemmelse, konsensus, er det udtryk for en mere valid vurdering, end hvis der blot var tale om enkelte eksperters vurdering [26]. Ekspertudtalelser ligger dog lavest i evidenshierarkiet, og den konsensus, som foreligger for størstedelen af de omtalte værktøjer, er ikke udtryk for nogen høj grad af evidens. Et enkelt værktøj, STOPPfrail [13], har ud over velbeskrevet udvikling og validering et randomiseret klinisk forsøg bag sig og er således det bedst validerede værktøj, som er inkluderet i denne gennemgang. Dette værktøj er også undersøgt på sensitivitet, specificitet samt positiv og negativ prædiktiv værdi [14]. For to værktøjer har man gennemført inter- og/eller intraraterreliabilitet med god overensstemmelse demonstreret ved høj kappaværdi [18, 19]. Mange af værktøjerne er blevet afprøvet i feasibilitystudier, som viser, at værktøjerne kan nedbringe det anvendte antal af potentielt uhensigtsmæssige lægemidler. Dette gør værktøjerne egnede til anvendelse i større studier, hvor der kan opnås bedre metodisk kvalitet, f.eks. hvor kliniske outcomes som fald, konfusion, genindlæggelser og etårsmortalitet kan måles.

Kliniske outcomes

Kliniske outcomes gør det muligt at måle effekten af seponering som intervention og danner dermed også grundlaget for patientsikkerheden ved seponering. Derfor er studier, som undersøger mortalitet, genindlæggelser og andre kliniske outcomes, som er forbundet med seponering, vigtige. Kun to af de inkluderede værktøjer har været undersøgt i klinisk praksis. Studiet af Garfinkel et al har vist nedsat etårsmortalitet og nedsat antal årlige kontakter til akutmodtagelsen [10] og viste yderligere, at ingen bivirkninger eller dødsfald var signifikant associerede med seponeringen [11]. I det randomiserede kliniske forsøg udført med STOPPfrail-værktøjet har man ikke kunnet påvise signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe, hvad angår fald, hospitalsbesøg, livskvalitet eller mortalitet. Dette anses for at være et positivt fund, da det viser, at patienterne kunne klare sig med mindre medicin og dermed var i mindre risiko for interaktioner, bivirkninger og overmedicinering uden forværrede outcomes. Flere kliniske studier med skrøbelige ældre patienter er afgørende for patientsikkerheden. Dertil er studier, hvor man undersøger forholdene omkring interventionen interessant, da man dermed kan påpege evt. barrierer for medicinseponering i praksis.

Patientbarrierer

For at seponering skal blive en succes, er patienten en afgørende samarbejdspartner. Og netop dette forhold tager værktøjerne sjældent eksplicit højde for. Todd et al udviklede i 2018 en teoretisk ramme for medicinseponering hos ældre med multimorbiditet, med fokus på den individuelle patientkontekst: The deprescribing rainbow [5] (Figur 2). Figuren er udformet som en regnbue af fem farver med patienten som centrum i regnbuen. De fem farver repræsenterer hvert et element hos patienten, som bør inddrages for at opnå en succesfuld seponering: klinik, psykologi, sociale forhold, finansielle forhold og fysiske forhold. Elementet klinik dækker over forhold relateret til klinikken, som kan være afgørende, f.eks. afvejning af fordele/bivirkninger ved behandlingen, patientens prognose og evidens for behandling. Psykologi dækker over patientens psyke f.eks. overbevisning om medicin og sygdom, mestringsstrategier og kognitiv funktion. Sociale forhold dækker over, hvordan patienten kan blive påvirket af familie og venner, af ansvarsfølelse over for disse eller af ensomhed. Finansielle forhold kan dække over sundhedsforsikringer, prisen på lægemidler m.m. Fysiske forhold dækker over, om medicinen kan være svær at administrere, har patienten f.eks. svært ved at sluge tabletter, opleves der mange bivirkninger, status på dagligdags aktiviteter m.m. Alle elementer kan udgøre individuelle barrierer hos patienten, og sådanne barrierer kan i sidste ende stå i vejen for succesfuld seponering af medicin. Det er vigtigt, at lægen har indsigt i dette, da denne tilgang til processen potentielt kan fjerne nogle af de individuelle barrierer, som patienten kan opleve ved seponering af et medikament. Denne model er ikke specifikt udviklet til skrøbelige ældre.

Inddragelse af egen læge

Seponering er en proces og kræver derfor en kontinuerlig opfølgning mhp. justeringer. Studier har vist, at et øget fokus på samarbejde og tværsektoriel kommunikation mellem egen læge og sekundærsektoren kan øge patientens livskvalitet signifikant [27, 28]. Egen læge har en værdifuld viden om patientens daglige liv, og geriatere og kliniske farmakologer har ekspertise i multimorbiditet og polyfarmaci. Bedre og grundigere inddragelse af patientens egen læge må altså siges at være en vigtig faktor til gavn for patientens livskvalitet.

Personlig medicin

Personlig medicin er behandling, hvor man ud fra genetisk information kan tilpasse behandlingen til den enkelte patient [29]. Det er påvist, at der kan være signifikant forskel på graden af bivirkninger ved samme dosering af medicin hos ældre med langsom metabolisme og hos personer, som har normal metabolisme [30]. Dette åbner for en diskussion om, hvorvidt personlig medicin, tilpasset den personlige omsætning af lægemidler, bør være en del af fremtidens tilpasning og justering af medicin hos ældre patienter. Denne måde at tilpasse medicin på udfordrer de værktøjer, som er beskrevet i denne artikel, da det muliggør en langt mere nuanceret og præcis behandlingsmulighed hos de ældre, skrøbelige patienter.

KONKLUSION

De identificerede otte værktøjer, alle beregnet til medicingennemgang med fokus på seponering af medicin hos skrøbelige ældre patienter, kan inddeles på tre niveauer. Niveauerne bidrager på forskellig vis til forståelse og eksekvering af medicinseponering. Evidensen bag værktøjerne er overordnet af lav kvalitet, da størstedelen af værktøjerne er udviklet på baggrund af Delphi-runder, og kun få af værktøjerne er evalueret i kliniske studier. Kun få af værktøjerne forholder sig til patientens personlige barrierer for seponering. Værktøjerne har potentiale til at understøtte lægens rolle som medicinsk ekspert, der er dog fortsat behov for flere studier af højere metodisk kvalitet, yderligere undersøgelse af kliniske outcomes og af forhold relateret til seponering, som f.eks. patientbarrierer.