Keratinocytcancer

Keratinocytcancer (KC) er den hyppigste cancerform både i Danmark og på verdensplan, og den enkelte dansker har i dag en livstidsrisiko på mindst 22% for at udvikle KC [1]. Basocellulært karcinom (BCC) udgør 80-85% af alle tilfælde, mens planocellulært karcinom (PCC) udgør 15-20%. Ifølge Cancerregisteret er den årlige prævalens gennemsnitligt 14.532 for BCC og 4.074 for PCC (2017-2021). BCC-tallene er dog forbundet med et massivt mørketal. Således finder man i et dansk studie en betragtelig underrapportering af BCC med mere end tre gange så mange BCC-behandlinger som antallet af personer med BCC angivet i Cancerregisteret [2]. Underrapporteringen i Danmark tilskrives delvist, at der ikke tillades registrering af multiple primære BCC’er i Cancerregisteret. Den reelle incidens af BCC er således snarere ca. 45.000 årligt. Dermatologisk speciallægepraksis registrerede alene en KC-incidens på 37.556 i 2023-2024 [3]. Tal fra Videncenter for Hudkræft (VFHK) viser en massiv stigning i KC-incidens på 172% over det seneste årti; specifikt er incidensraten for nodulært BCC steget med 220% og for PCC med 225% [1]. Data fra Sundhedsdatastyrelsen viser ligeledes en markant stigning i incidensen af præmaligne forstadier: aktiniske keratoser (AK). Både AK, field cancerization (udbredte, diffuse AK), KC og mb. Bowen (PCC in situ) er forbundet med høj morbiditet og påvirket livskvalitet, mens mortaliteten er lav [4, 5]. En vigtig undtagelse er organtransplanterede patienter, som pga. immunsuppression har øget forekomst af PCC, højere risiko for metastaser og dermed øget mortalitet [6].

Der findes i dag en bred vifte af behandlingsmuligheder for KC, hvor behandlingsvalg afhænger af tumortype, histologisk subtype, tumorlokalisation og -størrelse (Tabel 1). Topikale, fysiske og kirurgiske behandlinger anvendes udbredt, mens systemisk behandling kun bruges ved avanceret sygdom. Der findes dermatologiske retningslinjer for behandling af KC, ligesom tværfaglige, nationale guidelines er under udarbejdning i DMCG-regi (Danske Multidisciplinære Cancer Grupper).

Hudcancer er i dag en folkesygdom, som grundet den eksplosive vækst i KC og prækankroser skaber betydelige sundheds- og samfundsøkonomiske udfordringer. En dansk analyse fra 2004-2008 viste omkostninger for ca. 248 mio. kr. årligt for modermærkekræft (MM) og KC-behandling samt efterfølgende kontroller og tabt arbejdsfortjeneste [10]. I absolutte tal havde BCC- og MM-diagnoserne sammenlignelige sundhedsudgifter [10]. Med en anslået gennemsnitlig inflationsrate på 2% pr. år svarer omkostningerne til ca. 340 mio. kr. årligt i 2024-niveau. Dette tal forventes at være yderligere øget, ikke kun pga. den stigende forekomst af hudcancer, men også de markante omkostninger forbundet med introduktionen af nye former for immunterapi til MM og KC. Ligesom MM kan KC og prækankroser forebygges ved effektiv solbeskyttelse. Der ligger derfor et betydeligt sundhedsøkonomisk potentiale i udvikling af intensiverede forebyggelsesstrategier.

En stigende sundhedsudfordring med behov for innovation

VFHK blev etableret i 2020 ved et offentligt-privat forskningssamarbejde som en videreudvikling af Skin Cancer Innovation – Clinical Academic Group under Greater Copenhagen Health Science Partners. Det er VFHK’s vision at skabe lige sundhed for alle danske patienter med hudkræft samt ved innovation og nytænkning at sikre et paradigmeskifte i håndteringen af patienter med hudkræft og personer med risiko for at udvikle hudkræft.

For at opnå dette ambitiøse mål er det nødvendigt at se ud over egen specialistviden og inkludere tværfaglige og multidisciplinære ekspertområder – såsom plastikkirurgi og onkologi – og transplantationsenheder samt eksterne samarbejdspartnere som eksempelvis DTU, Kræftens Bekæmpelse og Københavns Universitet. Målet er at skabe et translationelt perspektiv, der kobler forskning og klinisk praksis med udbredelse af viden og lige behandling til alle patienter i hele landet. Forskningsdata og kompetenceudvikling planlægges udbredt gennem et bredt, nationalt netværk med formidling via vejledninger, konferencer og undervisningstilbud til fagpersoner og patienter. Ved at udnytte potentialet i denne tilgang kan patientforløb forbedres, og presset på sundhedsvæsenet lettes.

Denne statusartikel giver et overblik over det nuværende typiske forløb for en patient med KC samt fremtidige perspektiver for at opnå et bedre patientforløb gennem systemet – fra forebyggelse og diagnostik til behandling af KC (Figur 1). Der fokuseres på: 1) nye initiativer til at opnå bedre forebyggelse af KC, 2) nye diagnostiske metoder til at opnå mere smidige patientforløb samt 3) nye behandlingsmetoder.

Nye tiltag til optimeret forebyggelse af keratinocytcancer

Trods massive oplysningskampagner til befolkningen har man ikke formået nationalt at knække stigningen i hudkræft. Forebyggende råd om brug af solcreme, skygge, beskyttende tøj og hat samt at undgå solarier bliver ofte ikke efterlevet [11]. En fjerdedel af 15-19-årige danskere bruger solarie, og jo yngre man er, desto større er risikoen for hudkræft senere i livet [12, 13]. De fleste europæiske lande har sat en aldersgrænse på 18 år, mens Australien helt forbød kommercielle solarier i 2015 [14, 15]. Ved at identificere lokale risikofaktorer såsom sammenhængen mellem socioøkonomisk status eller afstand til nærmeste dermatolog og risikoen for KC kan vi bedre målrette forebyggelse og behandling mod dem, der har størst risiko for at udvikle KC, og hvor indsatsen vil have størst effekt. Status viser et tydeligt behov for nye strategier, hvor danskerne aktivt inddrages i at beskytte sig selv mod hudkræft.

Flere innovative forebyggelsesmetoder undersøges som et muligt supplement til de eksisterende råd. Det inkluderer vitaminer, laserbehandlinger, fotodynamisk terapi (PDT) og nyt inden for vacciner, som kan anvendes fra primær til tertiær forebyggelse [16-22]. Oralt indtag af nicotinamid viser mulig effekt på raten af nye AK samt KC og kan overvejes til immunkompetente individer [16]. Virkningen skyldes muligvis DNA-reparation og nedsat immunsuppression [17]. Samme effekt ses dog ikke hos organtransplanterede individer, og lægemiddelsikkerheden skal undersøges mere komplet [18]. For udvalgte patientgrupper med svær aktinisk degeneration kan acitretin overvejes. Lasere (fraktioneret ablative og nonablative) og PDT har også vist sig at kunne mindske risikoen for hudkræft [19-21]. Behandlingerne virker muligvis ved at reducere antallet af fotoskadede keratinocytter og fremme sårheling. Humant papillomvirus (HPV)-vacciner har potentiale som tertiær forebyggelse hos patienter med AK og KC. Case reports har vist tumorreduktion eller fuld regression hos patienter med inoperable mb. Bowen, PCC og BCC efter kombineret systemisk og intratumoral HPV-vaccine [22]. Et igangværende, dansk, randomiseret studie undersøger effekten af systemisk HPV-vaccine mod placebo hos immunkompetente patienter med udbredte AK. Resultaterne forventes publiceret i 2025.

Effektive og skånsomme diagnostiske metoder kan lette patientforløb

Diagnostik af hudcancer baseres på traditionel histologi, hvilket kan betyde ventetid fra diagnose til behandling. Klinisk praksis tillader dog, at lavrisikotumorer og prækankroser i erfarne hænder kan behandles direkte, f.eks. ved kryoterapi og topikale behandlinger eller gennem kombineret diagnostik og terapeutisk curettage. Selv om histologi anses for guldstandard, kan det være udfordrende at gennemføre biopsier hos patienter med multiple tumorer, på tumorer i sensitive områder eller hos patienter med begrænset samarbejdsevne. Samtidig repræsenterer en biopsi sjældent hele tumoren. Derfor er der behov for nye skånsomme diagnostiske metoder, som indebærer ikkeinvasive hudskanninger, der både kan afgrænse tumor samt anvendes til at vurdere behovet for biopsi [23].

Nye innovative tilgange, der integrerer undersøgelse og effektive diagnostiske metoder i én og samme konsultation, har potentiale til at forbedre patientforløb. Ikkeinvasive billeddannende teknologier som »reflectance confocal microscopy« (en form for in vivo-mikroskopi), »optical coherence tomography« (OCT, en optisk analog til UL-skanning) og deres sammensmeltning: »line-field confocal optical coherence tomography« (LC-OCT), gør det muligt at visualisere de øverste hudlag med høj opløsning i realtid. Tilføjelse af dermatoskopi til en visuel undersøgelse øger sensitiviteten for BCC fra 66,9% til 85% og specificiteten fra 97,2% til 98,2% sammenlignet med histologi [24]. LC-OCT har vist en sensitivitet på 97-98% og en specificitet på 80-96% for BCC [25, 26]. I Danmark bruges teknikkerne primært i forskning til monitorering af nye behandlinger af KC og til at identificere sygdomsspecifikke billeddiagnostiske markører, der matcher histologiske fund [27-29]. Tolkning af billederne kræver dog stor ekspertise, hvorfor der er stor interesse i kunstig intelligens (AI) til automatisk billedtolkning og integration i klinisk praksis for at lette arbejdsbyrden. I forbindelse med implementering af nyt udstyr er det dog vigtigt, at fordele opvejer ulemper, herunder apparaturudgifter og ressourceallokering. Den store fordel ved ikkeinvasive skanninger kombineret med AI er muligheden for diagnostik og behandling i samme seance, hvilket sparer ventetid (Figur 2). Derudover hjælper metoderne med at afgrænse tumor, mindsker behovet for antal biopsier og øger patientkomforten.

I modsætning til de lovende resultater for BCC er ikkeinvasive billeddiagnostiske metoder endnu ikke tilstrækkeligt udviklede til sikker PCC-diagnose og dermed acceptable til rutinemæssig brug. Høj diagnostisk sikkerhed af PCC er netop afgørende på grund af dens aggressive natur og risikoen for metastaser.

Nye behandlingsmuligheder

Der findes i dag en bred vifte af behandlingsmuligheder for KC, hvor behandlingsvalg afhænger af tumortype, -størrelse og -lokalisation, men også af alder og komorbiditeter. Topikale, fysiske og kirurgiske behandlinger er de mest anvendte, mens systemisk behandling bruges ved avanceret sygdom (Tabel 1). Topikale midler anvendes som regel til prækankroser eller lavrisiko-BCC. Mens BCC oftest fjernes ved curettage og elkaustik eller excision, behandles PCC med excision eller stråleterapi. Traditionel PDT anvendes primært til AK og field cancerization. Ved behandlingsresistente tilfælde af AK og mb. Bowen kan laserassisteret PDT forsøges, hvor fraktioneret ablativ laser anvendes som forbehandling. Denne metode har vist sig mere effektiv end PDT alene, hvilket understøtter behovet for national implementering [30]. I komplekse KC-tilfælde, som illustreret i Figur 3, besluttes behandlingen på multidisciplinært team (MDT)-konferencer.

Forsøg pågår med nye behandlinger (Tabel 1). Topikal behandling af BCC med præparater, der hæmmer hedgehog pathway, er i kliniske fase 3-studier [7]. Randomiserede studier undersøger intratumoral injektion med cytostatika eller immunterapi til BCC og PCC [7, 8]. Dette kan være fordelagtigt, da de lavere doser giver højere lokale koncentrationer og færre immunrelaterede bivirkninger sammenlignet med i.v.-behandling.

Konklusion

Med en livstidsrisiko på mindst 20% vil en ud af fem danskere udvikle KC i løbet af deres liv. Dette stiller massive krav til forebyggelse, diagnostik og behandling. For bedre at håndtere denne folkesygdom og reducere antallet af KC-tilfælde er der behov for forbedrede forebyggelsesmetoder. Ny diagnostik ved hjælp af ikkeinvasive teknologier og AI-løsninger har potentiale til at optimere patientforløb, særligt for patienter med lavrisikotumorer og multiple tumorer, idet diagnostik og behandling i endnu højere grad kan samles i en og samme konsultation. Nye behandlinger kan være mere effektive og med færre bivirkninger. Implementering af nye initiativer i alle faser af patientforløbet har potentiale til at forbedre patientoplevelsen, aflaste sundhedssystemet og mindske den økonomiske byrde.