Ketamin mod depression?

Siden Roland Kuhn opdagede imipramin i 1958, er der søgt udviklet nye, bedre og mere sikre antidepressiva. Trods dette vurderer WHO, at depression er den hyppigste årsag til funktionsnedsættelse i den vestlige verden [1]. Følgerne er alvorlige: Depression nedsætter livskvaliteten for såvel patienten som vedkommendes familie, og patienterne har øget mortalitet som følge af både somatisk komorbiditet og selvmord [1]. Ca. 20% af patienterne med depression udvikler behandlingsresistent depression og har ikke responderet på optimal behandling med forskellige typer antidepressiva. Desuden er de nuværende antidepressiva begrænset af langsomtindsættende virkning (uger). Så de svære depressive tilstande, hvor der er behov for akutindsættende behandling, er vanskelige at afhjælpe.

Der er brug for nytænkning og fortsat forskning i bedre og mere effektive midler [2]. I jagten på dette er der kommet en stigende interesse for det ældre narkosemiddel ketamin, hvilket beskrives i dette nummer af Ugeskrift for Læger [3]. Interessen afspejles bl.a. af, at der via ClinicalTrial.gov’s hjemmeside kan findes mere end 50 igangværende studier, hvor man afprøver ketamin ved depressive tilstande.

Den akutte antidepressive effekt af ketamin er for nuværende blevet undersøgt hos knap et par hundrede patienter. Studierne har været små, haft forskellige design og har inkluderet en blandet gruppe patienter, der har lidt af unipolar depression, bipolar depression eller behandlingsresistent depression, og kun få studier har strakt sig ud over 72 timer [2, 3], således er det foreløbigt ketamins akutte virkning, som er blevet undersøgt.

Ketamin adskiller sig fra de øvrige antidepressiva ved, at det primært virker via det glutaminerge system med en effekt på de opioide og monoaminerge transmittersystemer, og ketamin har akutindsættende effekt, dvs. efter få timer. Ulemperne er: 1) bivirkningsprofilen med påvirkning af kredsløbet, nedsat respirationsfrekvens, psykotiske og dissociative tilstande, misbrugspotentiale og sparsom viden om langtidsbivirkningerne [3, 4], 2) administrationsformen: Ketamin indgives intravenøst, men findes også som nasal administration, i tabletform og i en intramuskulær formular. Disse former er endnu ikke blevet undersøgt ved depressive tilstande [4].

Klinisk er der åbenlyst brug for nye behandlingsmetoder, så trods ulemper ved ketamin synes potentialet mht. at afdække nye behandlingsmekanismer og den påviste hurtigt indsættende effekt at være lovende. Ketamin er et anæstesimiddel, og anvendelse til akutte depressioner er uden for indikationsområdet. Da der er risiko for alvorlige bivirkninger, skal den kliniske anvendelse begrænses til hospitalsregi, og sikkerhedsmæssigt skal en anæstesiologisk afdeling involveres [4].

Anvendelse af præparater uden for indikationsområdet kan være en klinisk nødvendighed, her eksemplificeret ved ketamin. Dette rejser en mere principiel diskussion vedrørende den praktiske brug af præparater uden for indikationsområdet.

Det er et klinisk skøn, hvornår der er tale om væsentlige principielle ændringer i praksis med anbefaling af en videnskabelig formalisering som beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet. Som ordinerende læge er det værd at gøre sig følgende klart: »I tilfælde, hvor der på markedet ikke findes godkendte midler til sygdommen, finder brugen udelukkende sted for at gavne patienten. Men findes der godkendte alternativer på markedet, er ansvaret ene og alene lægens, og medicinalfirmaet, som producerer det præparat, der er tiltænkt en anden indikation, kan ikke gøres ansvarlig« [5].

Lægefagligt findes det relevant at få gennemgået/genopfrisket de formelle og juridiske retningslinjer for brug af præparater uden for indikationsområdet. Ud fra dette tages der stilling til udarbejdelse af retningslinjer til introduktion af det relevante præparat, informationsmateriale og indhenting af informeret samtykke fra patienterne.

KORRESPONDANCE: Maj Vinberg,
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk