Kirurgi hos ældre med kræft

Der foreligger kun få randomiserede undersøgelser af kræftkirurgi uanset type hos ældre, men det vigtigste er »primum non nocere« – gør ikke skade.

I 2020 var der globalt 19,3 mio. nye tilfælde af kræft, hvoraf bryst-, lunge-, kolorektal- og prostatakræft udgjorde de største grupper. Danmarks Statistik har udregnet en befolkningsfremskrivning for perioden 2021-2060, og den største vækst forventes blandt de ældste aldersgrupper. Hvor aldersgrupperne på ≥ 80 år i 2021 udgjorde knap 5% af befolkningen, forventes denne andel at stige til 10% fra 2050 og frem [1]. Derfor har den vestlige verden et ressourcedilemma, da der bliver stadigt færre sundhedsansatte, og der samtidig bliver flere patienter i den udrednings- og behandlingskrævende alder.

Alderens indvirkning på væv og organer varierer, men alle bliver med alderen mere sårbare for sygdom. Elasticiteten i lungevævet aftager efter 40-årsalderen, hvorfor lungefunktionen falder. Nyrernes glomerulære filtrationsrate bliver dårligere og aftager med én pr. år efter 40-årsalderen, ligesom leveren fungerer dårligere. Immunforsvaret svækkes også, og det betyder, at infektioner kan få et alvorligere forløb hos den ældre patient pga. et nedsat og forsinket respons fra immunforsvaret. Hyppigheden af komorbiditet stiger med alderen, og det kan bl.a. bevirke, at kurative operationer ikke kan gennemføres, f.eks. pga. kronisk obstruktiv lungesygdom ved lungekræft [2]. Patienter med komorbiditet har ofte polyfarmaci, og en dansk opgørelse har vist, at 35% af patienterne over 70 år med kræft brugte ≥ 5 slags medicin om dagen [3].

Alder er dog i sig selv ikke en god prædiktor for postoperativ morbiditet [4], og man skal i stedet håndtere evt. konkurrerende lidelser præ-, per- og postoperativt [5] og helst i et multidisciplinært samarbejde [6].

I mange år har mange ældre ikke fået udført kirurgiske indgreb, idet man mente, at det var forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed.

I denne artikel beskrives forhold ved kræftkirurgi hos ældre over 70 år fra specialer med flest tilfælde af nydiagnosticerede patienter med kræft, og hvorfor man bør overveje en geriatrisk vurdering forud for et eventuelt tilbud om kirurgisk behandling.

ABDOMINALKIRURGI

Kirurgisk behandling er for de fleste kræftsygdomme i mave-tarm-kanalen den mest effektive metode til at fjerne tumorer og reducere risikoen for recidiv.

Patientens præoperative performancestatus er afgørende for postoperative komplikationer [7], og det synes derfor rationelt at stile mod en optimering inden operationen, såkaldt prehabilitering. Dette er dog forskningsmæssigt kontroversielt pga. ringe evidens og betydelige metodologiske problemer i de få publicerede studier, men sammenfattende er der formentlig en effekt med færre postoperative komplikationer [8].

Markant svækket almentilstand hos en patient med kræft i mave-tarm-kanalen er en vigtig risikofaktor, der skal medføre udredning for sygdomsgrad og en vurdering af mulighederne for præoperativ optimering og overvejelser om en alternativ behandlingsstrategi.

Det er ved mange indgreb muligt at gennemføre de tilsvarende operationer med minimalt invasiv teknik som f.eks. laparoskopiske eller endoskopiske procedurer. Dette er mere skånsomt for den ældre patient med komorbiditet, og tidligere tiders frygt for specielt kardiopulmonal påvirkning ved pneumoperitoneum (ved laparoskopi) er i dag ikke et generelt problem. Minimalt invasive teknikker vil medføre mindre blodtab og færre komplikationer efter operationen [9] og er derfor at foretrække, hvor det er muligt.

Hvis patienten er præget af svær komorbiditet, i en grad så kirurgisk intervention vurderes at være livstruende pga. det kirurgiske traume, kan man undertiden vælge alternative behandlingsmuligheder uden radikal kirurgi. Et eksempel på dette er anlæggelse af selvekspanderende stent i mave-tarm-kanalen ved tumorobstruktion (Figur 1). Dette kan være såkaldt bridge to surgery for at afhjælpe ileustilstanden inden definitiv kirurgi i rolig fase eller som definitiv behandling ved forventet kort restlevetid.

Under og efter operationen bør man anvende principperne for enhanced recovery after surgery, som bl.a. indebærer minimalt invasiv kirurgi, hurtig mobilisering samt optimeret smertebehandling og ernæring [1]. Dette er hos ældre patienter, som er blevet opereret for kolorektalkræft, påvist at medføre hurtigere tilbagevenden til vanligt funktionsniveau og færre postoperative komplikationer [11].

UROLOGI

Af nye kræfttilfælde er ca. 23% urologiske, hvor prostatakræft med ca. 4.600 nye tilfælde er den hyppigste. Det er fortsat til diskussion, hvornår man skal tilbyde prostatektomi, når det drejer sig om alder/restlevetidsforventning. Et kohortestudie viste, at patienter > 75 år sammenlignet med patienter under 70 år, der fik foretaget prostatektomi med lymfeknudefjernelse ikke havde øget risiko for komplikationer i form af længere operationstid, blodtab eller 30-dageskomplikationsrate [12]. Man fandt ikke øget risiko for inkontinens, men dårligere erektil rehabilitering hos den ældre gruppe. Vigtigst er, at den ældre gruppe ikke havde større risiko for biokemisk tilbagefald eller metastatisk progression, end den yngre gruppe havde [12].

Cystektomi med ileal konduite (IK) er standardbehandling for muskelinvasiv blærekræft og er en af de mest omfangsrige urologiske procedurer. Der bliver alternativt og sporadisk foretaget cystektomi med ureterokutaneostomi (UKN). Ofte bliver dette et tilbud til patienter, der vurderes som skrøbelige for at forsøge at undgå komplikationer i relation til IK. I et studie med patienter > 75 år med muskelinvasiv blærekræft har man opgjort anvendelsen af UKN. Der blev oftere tilbudt UKN ved højere alder og højere Charlson Comorbidity Index (CCI), samt hvis der var et palliativt sigte. Der var sammenlignelig komplikationsrate ved de to operationsmodaliteter i forhold til Clavien-Dindo-klassifikationen; dog færre reoperationer ved UKN [13]. Ved de større uroonkologiske operationer har man påvist, at det geriatriske spørgeskema G8 har været CCI overlegent mht. stratificering af sårbarhed hos patienterne i forhold til risikoen for postoperative komplikationer inden for de første 90 dage [13].

BRYSTKRÆFTKIRURGI

Brystkræft er den hyppigste kræftform hos kvinder med ca. 4.800 nye tilfælde pr. år. I alt er 30% af patienterne med brystkræft, svarende til ca. 1.440 årligt, ≥ 70 år på diagnosetidspunktet [14]. I 2002 blev 22% af patienterne med brystkræft behandlet uden for protokol, og den hyppigste årsag var alder [15]. En oversigtsartikel om behandling af brystkræft hos ældre viste, at det ikke var muligt at opstille rigide regler, men at alder i sig selv var ikke nogen kontraindikation for hverken kirurgisk eller medicinsk behandling [16].

Udredning, diagnostik og behandling af brystkræft hos ældre har undergået en markant ændring gennem årene siden Danish Breast Cancer Group blev etableret i 1977 for at ensrette behandlingen af brystkræft og forbedre prognosen.

I den seneste kliniske retningslinje nævnes, at 65 år kan være en mulig aldersgrænse for tilbud om rekonstruktion, og at kvinder > 75 år tilbydes billeddiagnostik i det omfang, diagnostikken får behandlingsmæssig betydning [17]. Alder nævnes ikke ved systemisk behandling eller postoperativ strålebehandling. Kemoterapi tilbydes under hensyn til komorbiditet.

Man bør sammen med patienten gennemgå operationens omfang og eventuelle senfølger. Den kliniske erfaring er, at ældre patienter med brystkræft har klare holdninger til valg af operationsmetode, hvis valg er muligt. Mange ønsker brystbevarende tilgang, hvilket er i tråd med de gældende anbefalinger. Hos ældre patienter med megen komorbiditet og/eller kort forventet restlevetid, kan lumpektomi som eneste kirurgiske procedure anvendes.

Mange har bekymringer om senfølger efter aksilrømning (lymfødem, føleforstyrrelse eller nervepåvirkning), og denne operation skal kun tilbydes til patienter, der vil få en prognostisk gevinst [17]. Kun hos svækkede patienter med kort forventet restlevetid bør endokrin behandling ved østrogenreceptorpositiv brystkræftsygdom vælges som eneste behandling.

Det kan konkluderes, at brystkræft hos ældre ≥ 70 år principielt håndteres som hos yngre patienter under behørig hensyntagen til komorbiditet og forventet restlevetid.

GERIATRI

Ældre personer > 70 år er en heterogen gruppe fra helt friske til meget skrøbelige. Hvor friske ældre generelt tåler operation for kræft lige så godt som yngre, er gruppen af ældre skrøbelige patienter overrepræsenteret i statistikkerne for postoperative komplikationer, tab af livskvalitet og nedsat overlevelse [18].

Skrøbelighed

Skrøbelighed (frailty) er et klinisk syndrom, hvor selv mindre begivenheder og stressorer risikerer at give et dysproportionalt større tab af fysisk formåen. I kirurgiske populationer er skrøbelighed stærkt associeret til øget risiko for komplikationer, længere indlæggelsestid og ringere overlevelse efter kræftkirurgi [19-22]. Udgifterne pr. patient til elektive operationer er også højere for skrøbelige patienter end for ikkeskrøbelige patienter [23].

Skrøbelighed som medicinsk begreb blev introduceret omkring årtusindeskiftet [24] og har vundet indpas i den kirurgiske litteratur. Årsagerne til skrøbelighed er oftest multifaktorielle, og fænotypisk har den skrøbelige patient med kræft oftest nedsat funktionsniveau (inkl. lav muskelstyrke og udholdenhed), nedsat energi, påvirket kognitiv funktion og/eller vægttab. Dette kan udmønte sig i de klassiske geriatriske syndromer som f.eks. faldtendens, depression, sarkopeni og vandladningsproblemer. Der findes adskillige screeningsværktøjer til identificering af patienter med skrøbelighed. Blandt de hyppigst brugte hos ældre patienter med kræft er Geriatric-8, som anbefales af det internationale selskab for onkogeriatri til identificering af patienter, som ville have gavn af at se en geriater forud for kræftbehandlingen [25]. Herudover vinder screeningsværktøjet Clinical Frailty Scale tiltagende indpas i såvel litteraturen som klinikken, da det er et let og hurtigt redskab at bruge. En høj score er tæt associeret med dårlige forløb efter kirurgi [19, 26]. Skemaet er oversat og valideret på dansk [27].

Interventioner mod skrøbelighed

Skrøbelighed er ikke en stationær tilstand, men fluktuerer i takt med, at de udløsende årsager ændrer sig [28]. Fysisk formåen kan forbedres ved træning, og ernæringstilstanden forbedres med en kostindsats. Guldstandarden til geriatrisk vurdering af ældre patienter med kræft er den helhedsorienterede geriatriske vurdering (comprehensive geriatric assessment (CGA)) [29]. Målet med en præoperativ CGA er at identificere og optimere årsager til skrøbelighed [30]. CGA inkluderer ud over en traditionel medicinsk og tværfaglig vurdering med fokus på et enkelt organsystem eller en enkelt sygdom en vurdering af domænerne fysisk funktion, psykokognitiv status, medicinmæssige problemstillinger inkl. polyfarmaci, komorbiditet, sociale ressourcer samt ernæring (Figur 2). Til hvert domæne findes der flere måleredskaber, og geriatriske interventioner kan ligge både før og efter den planlagte operation (Tabel 1 og Tabel 2). Derudover adskiller målet for en CGA sig fra målet for en anæstesiologisk og/eller kirurgisk præoperativ vurdering, hvor det primære fokus er planlægning af selve proceduren samt at ekskludere kandidater, som ikke er egnede til operation. I modsætning til dette er målet med CGA at bedre patientens funktion uanset det operative og anæstesiologiske regime.

KONKLUSION

Den individuelle vurdering af den ældre patient med kræft bør foretages på en MDT-konference for at kunne give det bedst mulige lægelige skøn af risici og gavn ved operation. Der er meget, der tyder på, at den helhedsorienterede tilgang til at behandle skrøbelighed, som benyttes i geriatrien, kan bidrage til at bedre patientens kirurgiske forløb. Desuden har den vestlige verden et ressourcedilemma, da der er færre sundhedsansatte til at vurdere og behandle den forventede stigning af ældre patienter med kræft.