Kirurgi til ældre er en påtrængende multidisciplinær udfordring

Som det fremgår af dette temanummer af Ugeskrift for Læger om kirurgi til ældre er der enighed om områdets væsentlige problemer, dels patientrelaterede, dels samfundsøkonomiske. Baggrunden er veldokumenteret med et øget antal ældre og en højere perioperativ risiko pga. hyppig forekomst af komorbiditet. Spørgsmålet er derfor som diskuteret i de forskellige indlæg, hvordan man kan optimere resultaterne efter kirurgi hos ældre. For det første er det påkrævet at afklare årsagerne til den øgede morbiditet – eller med andre ord, hvorfor er højrisikopatienten i høj risiko? [1]. For det andet er der pga. problemernes kompleksitet behov for en multidisciplinær indsats med anæstesiologer, kirurger, sygeplejersker, fysioterapeuter og geriatere som de vigtigste aktører. Årsagerne til den perioperative risiko er bl.a. det kirurgiske belastningsrespons med organdysfunktion, smerter, væskebalanceproblemer, uhensigtsmæssige perioperative behandlingsprincipper (dræn, sonder etc.) samt postoperativ immobilisering og insufficient oral ernæring [2]. Hertil kommer de universelt reducerede organfunktionsreserver inklusive muskelfunktion hos de ældre patienter. Resultater fra litteraturen understøtter, at en multikomponentindsats med optimering af ovenstående risikofaktorer medfører en reduktion af perioperativ risiko med afkortet hospitaliseringsbehov og rekonvalescens ved de fleste operationsforløb [2-4]. Et uafklaret emne er effekten af en præoperativ optimering af muskelfunktion og kardiovaskulær funktion for at mindske risikoen specielt for de ældre patienter.

De ældre operationspatienters højere risiko bør medføre intensiveret diskussion om specielle postoperative observations-/behandlingsafsnit, hvor man i modsætning til på et traditionelt intensivafsnit skal lægge vægt på, hvordan den samlede tidlige rehabilitering af organfunktionerne (»fast-track–kirurgi«) kan implementeres. Et andet væsentligt spørgsmål drejer sig om ansvarsfordelingen, hvor inklusion af geriatere i operationsforløbet har vist sig at være positiv, specielt inden for den akutte hoftefrakturkirurgi. Det bør imidlertid revurderes, om ikke det tidlige forløb (0-3 dage) bør styres af anæstesiologer, som har den højeste ekspertise inden for kirurgisk patofysiologi og organdysfunktion. Når det tidlige forløb er overstået, kan behandlingen overgå til et mere intensivt samarbejde med geriatere. Vi må i denne sammenhæng desværre sande, at det stigende krav til kirurgisk teknisk ekspertise (blandt andet minimalt invasiv kirurgi) stiller så store krav til kirurgerne, at den nødvendige detaljerede viden om kirurgisk patofysiologi næppe kan forventes. Som tidligere diskuteret i Ugeskrift for Læger er udvikling og implementering af optimerede fysioterapi-/rehabiliteringsprincipper vigtig, fordi ældregruppen er sårbar. På dette område er der kommet væsentlige danske bidrag, men der er manglende opprioritering på landsplan. Endelig er der behov for at inddrage almene humanistiske aspekter af operationsindikationen hos den ældre risikopatient – hvad er gevinsten vs. risikoen ved indgrebet?

Sammenfattende må man håbe, at de ovennævnte professioners videnskabelige selskaber kan finde sammen om en fælles strategi inden for ældrekirurgien med henblik på nedsættelse af komplikationsrisici, hospitaliseringsbehov og rekonvalescens/genoptræning. Resultaterne inden for »fast-track-kirurgien«, hvor der er en overvægt af ældre patienter, har vist vejen frem, specielt i ortopædkirurgien og colonkirurgien [2-4]. En yderligere udvikling af »fast-track–kirurgien«, hvor man inkluderer optimerede principper for minimalt invasiv kirurgi, farmakologisk reduktion af det kirurgiske belastningsrespons, multimodal opioidbesparende analgesi, optimeret og specialiseret sygepleje, væskebehandling etc. vil utvivlsomt give anledning til betydelige forbedringer inden for de nærmeste år [5].