Kirurgi ved lungekræft

Den kirurgiske behandling af lungekræft i Danmark har på flere punkter ændret sig over de seneste 15 år. Samtidig med at incidensen af lungekræft har været stigende, bliver en større andel af patienter med lungekræft opereret, dvs. at resektionsraten er steget fra 16,5% til nu omkring 23%. Dette er opnået ved en centralisering af såvel udredning som behandling, som sammenholdt med udrednings- og behandlingsgarantien og årlige indikatorrapporter fra Dansk Lunge Cancer Register har holdt fokus på et nationalt standardiseret udrednings- og behandlingsprogram [1-3]. Derud-over bliver de fleste (66% i 2016) i dag opereret minimalt invasivt, hvilket formentlig bevirker, at flere kan opereres, og muligvis med bedre resultater [1-15].

Patientmaterialet har ændret sig i perioden 2002-2016, idet andelen af kvinder, der får lungekræft er steget fra 43% til 50,2%, og gennemsnitsalderen ved diagnosetidspunktet er steget fra 68 år til 70 år. Hele popu-lationen af patienter med lungekræft har en femårs-overlevelse, der er steget fra 7% til 14,5%, mens overlevelsen i gruppen af opererede patienter er steget fra 35,1% til 56,2% [1, 2].

HENVISNING TIL KIRURGI

De fleste patienter med lungekræft har et ikkeakut sygdomsbillede. Når der konstateres et infiltrat i lungen, henvises der til infiltratudredning i lungemedicinsk regi. Ved en eller flere multidisciplinære (MDT)-konferencer med deltagelse af lungemedicinere, radiologer, nuklearmedicinere, onkologer, patologer og thoraxkirurger diskuteres udredningsresultaterne (bronkoskopi, lungefunktion, endobronkial ultralydskanning, biopsimateriale og PET-CT), og der fastsættes en behandlingsplan.

Direkte operable er patienter med sygdom i de lave stadier; det vil sige uden tegn på indvækst i ikkeresekterbare torakale strukturer, spredning til fjernereliggende lymfeknuder eller egentlige fjernmetastaser. En mindre andel af patienterne med avanceret sygdom forbehandles med kemoradioterapi og revurderes ved en fornyet MDT-konference med henblik på operation.

Endnu færre patienter har et mere akut forløb med hæmoptyse eller okklusion af luftvejene, og de bliver henvist direkte til thoraxkirurgisk intervention.

Der er qua den forbedrede kirurgiske og onkologiske behandling flere overlevende efter lungekræftoperationer, end der var tidligere, og derfor er der også flere patienter, der oplever lungekræft enten som recidiv eller som ny primærcancer. Knap 40% af de patienter, der er radikalt opereret for ikkesmåcellet lungekræft, får recidiv inden for fem år [1-3].

Patienter med recidiv efter operation for lungekræft skal, hvis lungefunktionen tillader det, tilbydes resektion, hvis det skønnes at kunne føre til radikalitet [3].

OPERATION FOR LUNGEKRÆFT

Generelt

Operation for lungekræft foregår kun på de fire thoraxkirurgiske afdelinger på Aalborg, Odense og Aarhus Universitetshospital samt Rigshospitalet. Guldstandardoperation for lungekræft er lobektomi, og den hyppigste operationsmetode i Danmark i dag er torakoskopisk fjernelse af en lungelap ved videoassisteret torakoskopi (VATS)-lobektomi [3-4].

Vurderingen af, hvilken type kirurgi patienten skal tilbydes, er som regel taget allerede ved MDT-konferencen på baggrund af flere faktorer, såsom tumorens anatomiske placering og udbredelse. F.eks. vil indvækst i flere ribben typisk betyde, at patienten skal opereres åbent, ligesom en central placering af en tumor ofte vil betyde åben operation af hensyn til håndtering eller resektion af centrale strukturer (med f.eks. sleeve-teknik dvs. resektion af en del af bronchus og/eller kar med reanastomosering). Meget store tumorer kan ikke opereres med kikkert, idet oversigten er vanskelig, og fordelen ved små operationssår mistes, når tumoren skal ekstraheres. Komorbiditet, oftest i form af nedsat lungefunktion eller hjertesygdom, øger den operative risiko og medtages i den præoperative vurdering før accept til operation. Mindre sublobære resektioner i form af kileresektioner eller segmentresektioner kan blive løsningen på dette problem [3].

Kikkertoperation

Gennem de seneste 12 år er andelen af VATS-operationer steget støt fra 3% i 2005 til nu at være operationsmetoden i op til 85% af lungekræftoperationerne på et af centrene. Der kan udføres lokalresektion, segmentresektion, lobektomi, bilobektomi og pneumonektomi med VATS, alt efter lokal ekspertise.

Ved VATS-operation anlægges der en incision på 3-4 cm lateralt på thorax mellem nedre punkt af scapula og papil og foran musculus latissimus dorsi. Yderligere to incisioner a 1 cm kan anlægges til hjælpeinstrumenter og kamera længere distalt på thorax (Figur 1). Der anvendes ikke spærre [7-11].

Dissektion og deling af de enkelte strukturer foregår efter de sædvanlige kirurgiskonkologiske principper. Hvilke lymfeknuder der fjernes, ud over dem, der følger lungeresektatet, afhænger ligesom ved åbne operationer af lokalisationen af primærtumoren, dog reseceres der fra mindst tre mediastinale stationer i henhold til internationale og nationale guidelines [3, 11, 16].

Internationalt diskuteres det, om man ved tumorer på under 2 cm i diameter behøver at foretage en lobektomi. Der foreligger endnu ikke randomiserede studier, og anbefalingen er stadig, at der skal foretages lobektomi, hvis lungefunktionen tillader det. Hvis man vælger en sublobær resektion ved en mindre tumor, bør det foregå som en anatomisk segmentresektion og med en margin af normalt lungevæv på 2 cm. Ligeledes er en margin på 2 cm ønskelig, men ikke altid opnåelig, ved tumorer, som lokalreseceres som endelig behandling [3, 8-11, 12].

I flere studier konkluderes det, at VATS-teknikken på flere områder medfører bedre resultater end åben operation [3, 4, 10-11, 12-15]. Patienterne har mindre ondt, er indlagt færre dage, har færre komplikationer og tåler kemoterapi bedre. I et dansk randomiseret, kontrolleret studie fandt man, at VATS-opereredes smerteoplevelse og livskvalitetsvurdering var bedre end smerteoplevelsen og livskvalitetsvurderingen hos dem, der havde fået åben operation [15]. Studier viser, at der kan være en langtidsoverlevelsesgevinst ved VATS-kirurgi i forhold til operation ved torakotomi [4-6, 8-9, 12-14, 16].

Peri- og postoperativt smertebehandles patienterne med paravertebralt blok eller interkostalt kateter med lokalbedøvelse [17].

Åben operation

Ved åben operation for lungekræft foretager man afhængigt af tumorplacering og planlagt indgreb enten anterolateral eller posterolateral torakotomi og som oftest muskelsparende uden deling af m. latissimus (Figur 2). Ved operationen spredes ribbenene fra hinanden, og der isættes en spærre. Åben operation vælges ved indvækst i nabostrukturer, eller hvor der skal udføres rekonstruktion på broncus eller kar og ved store tumorer (over 7-8 cm), hvor det kan være svært at få oversigt ved VATS. Peri- og postoperativt smertebehandles der med epiduralkateter, og det øvrige postoperative forløb er som for de VATS-opererede patienter.

POSTOPERATIVT

Indlæggelsestiden for patienter, der er opereret for lungekræft, er faldet fra gennemsnitligt 11 dage i 2005 til fire dage i 2016. Det skyldes dels den minimalt invasive kirurgi, dels (for begge operationsmetoder) optimering af anæstesimetoder, fast-track med fokus på drænbehandling, en bedre perioperativ smertebehandling og en fokuseret sygeplejeindsats. Ved den nuværende kirurgiske teknik er det kirurgiske traume minimeret, og anvendelse af staplere har bidraget til en bedre lukning af lungevævet ved resektionen, således at luftlækagen er mindsket og dræntiden afkortet. Patienterne er som oftest mobiliseret på operationsdagen, og efter fjernelse af pleuradrænet udskrives de fleste i samme døgn. Patienter, der er opereret åbent, har en lidt længere indlæggelsestid pga. den mere komplekse kirurgi med længevarende smerter. Alle opfordres til rygestop og fysisk genoptræning, hvilket kan starte allerede under indlæggelsen. I flere studier har man indikeret, at patienter, der er opereret med VATS-metoden, tåler postoperativ kemoterapi bedre end patienter, der har fået åben kirurgi [18, 19].

3,5% af patienterne får fjernet hele lungen (pneumonektomi). Dette kræver længere indlæggelse pga. ændring i kredsløbsfysiologien, hvilket gør komplikationer mere sandsynlige.

Komplikationsraten for alle opererede var på 32,6% inden for 30 dage i 2016. De hyppigste komplikationer var luftlækage over syv dage, pneumoni, arytmi i form af atrieflimren og genanlæggelse af dræn pga. større pneumothorax. Mortaliteten 30 dage efter operation for lungekræft var i 2005 3,1%, og i 2016 var den faldet til 1% [1, 2].

Patienterne ses som oftest i ambulatoriet 14 dage efter operationen, hvor indlæggelsesforløbet gennemgås, og patologisvaret formidles. Afhængigt af stadie henvises patienterne til årlig kontrol med CT i fem år på en lungemedicinsk afdeling (< stadie 1b) eller til onkologisk efterbehandling ved mere avancerede sygdomsstadier. Stadiespecifik overlevelse efter operation ses i Figur 3.

PALLIERENDE INDGREB

Hos patienter med lungekræft i avanceret stadie kan der blive behov for pallierende indgreb i thoraxkirurgisk regi. Ved stridor pga. indvækst i større luftveje kan man argon- eller stentbehandle tumoren og skabe plads i luftvejene i en periode. Det er forskelligt, hvor længe patienterne har glæde af en sådan behandling, men hos enkelte kan behandlingen bedre tilstanden så meget, at de kan fortsætte den onkologiske behandling. Ved recidiverende pleural effusion på malign basis kan permanent pleuradrænage eller talkumpleurodese være en løsning [20, 21].

FREMTID

Den fremtidige kirurgiske behandling af lungekræft giver håb om flere mindre invasive operationsmetoder. Uniportal VATS-lobektomi foretages enkelte steder, men fordelen er uafklaret [22]. Forskellige hybridmetoder bliver afprøvet med en kombination af endobronkial, kemoradioterapeutisk og kirurgisk torakoskopisk behandling. Robotkirurgiens plads i lungekræftbehandling er endnu uafklaret [23, 24], idet fordelene frem for VATS-teknikken bl.a. vedrørende økonomi og logistik er mindre iøjnefaldende.

Stereotaktisk strålebehandling mod lungekræft kan være den optimale behandlingsmetode for patienter, som ikke er egnede til kirurgi, men foreløbig har studier ikke vist metoden som superior over for kirurgi [25, 26].

Revurdering af tidligere behandlingsalgoritmer f.eks. tilbud om kirurgi til patienter med lymfeknudemetastasering til en enkelt lymfeknude i mediastinum (N2-sygdom), skånsom kirurgi og målrettet personaliseret onkologisk behandling bidrager til, at flere patienter overlever længere, og et øget antal patienter henvises til operation med kurativt sigte [27, 28]. Samtidig kommer flere patienter til reresektion af en ny tumor eller til vurdering ved recidiv af en tumor. Det var relativt utænkeligt for 15 år siden, at patienterne var i live og i en helbredstilstand, hvor de kunne blive genhenvist til en ny operation.

Befolkningens aldersfordeling med et øget antal ældre i bedre almentilstand og øget anvendelse af CT bevirker, at flere patienter diagnosticeres med lungecancer og henvises til operation.

Screening for lungekræft med lavdosis CT er undersøgt i et studie i USA, og et lignende er gennemført i Europa med dansk deltagelse (29, 30]. Screening anbefales i USA og af en europæisk ekspertgruppe, men i Danmark er der overvejelser om, hvorvidt de positive sider kan opveje de negative såsom falsk positive resultater og sygeliggørelse.

Korrespondance: Merete Christensen. E-mail: merete.christensen.02@regionh.dk

Antaget: 13. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. november 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk