Kirurgisk behandling af aneurismatisk aortarod med klapbevarende aortarodsresektion

Aneurismatisk aortarod (AAR) udgør en undergruppe af aneurismer i den torakale aorta (TAA). Aneurismatisk aorta ascendens med eller uden aneurismatisk aortarod udgør ca. 60% af TAA [1, 2]. Incidensen for TAA har generelt været stigende de seneste 20-30 år [3, 4] med en nutidig incidens på omkring 10,4 pr. 100.000 personår i USA og Sverige [5].

Ætiologien bag AAR er multifaktoriel, hvor risikofaktorer omfatter degenerative komorbiditeter som hypertension, rygning og hyperkolesterolæmi samt medfødt bikuspid aortaklap (BAV) og familiære torakale aortasygdomme [1, 6]. AAR kan også skyldes genetiske og kromosomale sygdomme som Marfans syndrom, Loeys-Dietz’ syndrom og Turners syndrom eller vaskulitisassocierede sygdomme, som alle prædisponerer til udvikling af aneurismer [1, 6]. AAR kan give kompressionssymptomer fra omkringliggende organer eller strukturer [3]. Derudover kan AAR medføre aortainsufficiens (AI) grundet dilatation af aortaklappens anulus og træk på aortaklappen, hvilket kan manifestere sig klinisk med synkope, åndenød, palpitationer, angina og hjertesvigt. Tidlige stadier af AAR er ofte asymptomatiske, hvorfor tilstanden tit opdages ved et tilfælde under udredning af andre sygdomme [1]. Subklinisk AAR udgør en betydelig risiko, idet tilstanden er forbundet med højere forekomst af aortadissektion og pludselig hjertedød end aneurismer i aorta ascendens [7]. Detektionen af AAR og timing af den kirurgiske behandling er således vanskelig. Patienter med AAR anbefales derfor at blive fulgt regelmæssigt, indtil sygdomsprogressionen tilsiger kirurgisk intervention [1, 8].

Formålet med denne artikel er at belyse aspekterne inden for diagnostikken og kirurgisk behandling af AAR samt informere om de nyeste internationale erfaringer inden for området med særligt fokus på aortaklapbevarende aortarodsresektion (AVSRR).

Diagnostik og behandlingsindikationer

Aortaroden (AR) strækker sig fra anulus til sinotubulære junction (STJ). Aortarodsdiameteren (ARD) ligger normalt på 30-38 mm blandt voksne, men afhænger bl.a. af alder og køn, hvortil BMI indgår i vurderingen af ARD ift. kropsstørrelse [3]. Diagnostisk skelner man mellem, om AR er dilateret (> 40 mm) eller aneurismatisk (> 55 mm) [1]. AAR kan diagnosticeres ved CT eller MR-skanning samt ved ekkokardiografi, hvor modaliteterne ofte kombineres for at skabe et overblik over aneurismets dimensioner og aortaklappens hæmodynamik [1, 9].

Udredning bygger på billeddiagnostik, familiehistorik og evt. gentestning [1, 3]. Grundlæggende bør familieanamnesen kortlægges for tilfælde med TAA, pludselig og uventet hjertedød samt intrakraniel og perifer karsygdom. Genetisk udredning anbefales til patienter med familiær torakal aortasygdom, TAA før 60-årsalderen, syndromsuspekte træk eller ved sporadisk torakal aortasygdom før 60-årsalderen, hvor der er påvist aortasygdom blandt førstegradsslægtninge [1]. Den kirurgiske behandling tilrettelægges efter aneurismets størrelse ved billeddiagnostik, hvortil genetik og tilstedeværelsen af risikofaktorer er bestemmende for behandlingsindikationen ud fra ARD (Tabel 1) [1, 3]. På nuværende tidspunkt er der begrænset evidens for behandlingskriterierne, men løbende er interventionskriterierne blevet nedsat. Dette skyldes både forbedringer af risici forbundet med hjertekirurgi og nyere forskning, som har vist, at en ARD på 40-45 mm er associeret med øget risiko for aortadissektion blandt patienter med Marfans syndrom [10], mens grænseværdien dog fortsat ligger på 55 mm for nonsyndromatiske patienter [8].

Klassifikation af aneurismatisk aortarod med aortainsufficiens

Udviklingen af AAR medfører i varierende grad ændring i AR’s anatomi med indflydelse på valget af den kirurgiske behandling. AAR medinddrager ofte aortaklappen pga. dens geometriske relationer til AR, der fungerer som et understøttende anatomisk skelet og er defineret ved den funktionelle aortaanulus (Figur 1). Aortaklappen er ophængt i aortaroden med sine tre flige ved anulus fibrosus, som strækker sig semilunært fra STJ og ned til aortaklapfligenes nadir. Udviklingen af AAR resulterer derfor ofte i dysfunktion af aortaklappen pga. dilatationer i den funktionelle aortaanulus, hvorfor klapfligene strækkes, hvilket medfører reduktion i aortaklappens koaptation. Koaptationen angiver den afstand, hvormed fligene mødes under lukning af klapapparatet, som normalt er på 3-5 mm. Samtidig kan den ændrede geometri medføre prolaps af en eller flere af fligene, hvilket medfører, at patienten ofte udvikler tiltagende AI.

AAR klassificeres i tre hovedtyper (Figur 2). Type 1 karakteriseres ved dilatation af den funktionelle aortaanulus med underkategorier, der angiver aneurismets udbredelse og involverede områder med tilstedeværelse af central AI. Type 2 karakteriseres ved prolaps af aortaklapflige, resulterende i excentrisk AI, mens type 3 involverer fibrose, sklerosering eller forkalkning af aortaklapflige med excentrisk AI. De tre typer er alle udtryk for sygdommens udvikling, da reduceret koaptation øger den mekaniske stress på klapapparatet og dermed risikoen for prolaps, sklerosering og forkalkning af fligene samt den medfølgende AI [11]. Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af disse skader er afgørende for, hvorvidt klappen kan bevares ved kirurgi, hvor AVSRR især kan overvejes ved type 1 og type 2.

Hjertekirurgisk behandling

Behandlingen af AAR foregår med åben hjertekirurgi. De hyppigst anvendte procedurer omfatter udskiftning af AR med aortaklappen, dvs. Bentallproceduren, eller fjernelse af AR med klapbevarende metode ad modum David eller Yacoub (Figur 3). Valget mellem disse afhænger af ætiologien, aneurismets størrelse, aortaklappens morfologi, kirurgens erfaring og præferencer, samt hvor højt patientvolumenet er essentielt, for at kunne udføre succesfuld klapbevarende kirurgi ifølge retningslinjerne [1, 9].

Bentallproceduren indebærer komplet fjernelse af AR inkl. aortaklappen, som erstattes med en mekanisk eller biologisk klapprotese indsyet i en AR-protese, hvor koronararterierne også reimplanteres [12]. Alternativt kan homo- og xenografter også anvendes, hvoraf homografter skal rekvireres fra Odense Universitetshospital, som har Danmarks eneste homograftbank.

AVSRR bevarer den native aortaklap enten via reimplantation eller remodellering. Davidproceduren karakteriseres ved reimplantation af den native aortaklap. Her fjernes hele AR fraset 5-7 mm kant, hvorefter en AR-protese med eller uden sinus trækkes ned over aortaklappen og fæstnes i anulus. Efterfølgende sutureres aortaklappen fast i protesen, og koronararterierne reimplanteres. Yacoubproceduren karakteriseres derimod ved remodellering af aortaklappen. Yacoubproceduren adskiller sig ved, at AR bevares i kommisurerne. AR-protesen tildannes, så protesen kan syes på kanten af kommisurerne hele vejen rundt. Oftest udføres en udvidet Yacoubprocedure, hvor anulus stabiliseres eksternt med en ring eller bælte. Dette er ikke nødvendigt ved Davidproceduren, idet AR-protesen er cirkumferentiel og således fungerer stabiliserende i anulus. Ved Davidproceduren kan kommissurerne placeres mere optimalt, mens man ved Yacoubproceduren må acceptere kommisurernes placering uden mulighed for justering. Efter udfærdigelse af AR-plastikken udføres ofte plastik på klapfligene for at optimere koaptationen og dermed sikre sufficient aortaklapfunktion [13, 14].

Internationale erfaringer med klapbevarende aortarodsresektion

Metaanalyser har sammenlignet metoderne inden for AVSRR [15, 16]. David- og Yacoubprocedurerne har vist sig at være ligeværdige med sammenlignelige rater for overlevelse, reoperation og klaprelaterede komplikationer på hhv. 92%, 5% og 2% [16]. I valget mellem de kirurgiske modaliteter har risikoen for reoperation grundet klapdysfunktion længe været en bekymring ved AVSRR. Dette skyldes, at reoperationer er forbundet med øget risiko for komplikationer og død, samtidig med at patienten ofte ender med den klapprotese, som man initialt forsøgte at undgå. Et tidligere propensity score-matched studie fandt netop en signifikant højere reoperationsrate grundet klapdysfunktion efter klapbevarende kirurgi end efter Bentallproceduren [17]. Omfattende metaanalyser har dog sidenhen ikke kunnet genfinde denne forskel, hvilket gælder for patienter både med og uden genetiske syndromer [18, 19]. Til gengæld rapporterede metaanalyserne en signifikant nedsat forekomst af stroke og blødning ved klapbevarende kirurgi med incidence rate ratio (IRR) på hhv. 0,36 (95% konfidensinterval (KI): 0,22-0,66) og 0,21 (95% KI: 0,11-0,42) [19] samt signifikant nedsat risiko for endokarditis (oddsratio = 0,27; 95% KI: 0,10-0,68) [18]. Endelig viste metaanalyser signifikant overlevelsesgevinst for patienter opereret med klapbevarende kirurgi med IRR for dødelighed på 0,68 (95% KI: 0,54-0,87).

Diskussion

Bentallproceduren er det mest udbredte behandlingsalternativ grundet positive resultater med lav dødelighed og reoperationsrate [20, 21]. Udskiftning af aortaklappen udgør dog en væsentlig risikofaktor for klaprelaterede komplikationer, herunder endokarditis, AK-relateret blødning ved mekanisk aortaklapprotese og svær dysfunktion af aortaklapsprotesen [20, 21]. Klapbevarende kirurgi er derfor særligt attraktivt hos yngre patienter med en høj forventet restlevetid eller patienter, der ønsker at undgå eller ikke tåler livslang blodfortyndende warfarinbehandling. Omvendt indebærer klapbevarende kirurgi risiko for recidiverende klapdysfunktion, hvortil man i et studie med 20-års followup har fundet, at Yacoubproceduren er forbundet med tilbagevendende AAR blandt patienter, som behandles med warfarin [22].

Man skal være varsom med at sammenligne resultaterne efter klapbevarende kirurgi og Bentallproceduren pga. stor heterogenitet i populationerne pga. selektionsbias. Kandidater til klapbevarende kirurgi er nøje selekteret under udredningen og er et mere specialiseret behandlingsalternativ med stigende popularitet [11, 23, 24]. De postoperative resultater efter klapbevarende kirurgi bør derfor også vurderes og tolkes iht. studiernes tidsperiode og hjertecentres erfaring med procedurerne. Studierne har hidtil også været begrænset af korte opfølgningsperioder, hvilket skyldes, at udbredelsen af klapbevarende kirurgi først er taget til i det seneste årti.

Nyere forskningsinitiativer har forsøgt at komme disse uligheder til livs ved at oprette AVIATOR- og CAVIAAR-databaserne, som indeholder internationale prospektive multicenterdata på klapbevarende kirurgi og Bentallprocedure. De seneste propensity score-matchede analyser på disse data understøtter fundene fra førnævnte metaanalyser med en signifikant bedre overlevelse efter klapbevarende kirurgi efter fire år (95,4% vs. 84,4%) samt nedsat risiko for klaprelaterede komplikationer, hvis man sammenholder med Bentallproceduren [25, 26]. AVIATOR- og CAVIAAR-databaserne har dog sine begrænsninger, hvilket også fremgår i artiklerne. På trods af propensity score-matching indeholdt AVSRR-gruppen i CAVIAAR-studiet færre patienter med bikuspide aortaklapper og kompleks AI, ligesom data om skrøbelighed ikke indgår [26-28]. Derudover er majoriteten af de bidragende hjertecentre højtspecialiserede med stort patientvolumen. Disse bias kan have påvirket de postoperative resultater til fordel for klapbevarende kirurgi, hvor sammenhængen mellem højt patientvolumen og nedsat dødelighed allerede er dokumenteret for AR-kirurgi [29]. Der eksisterer dog også få studier fra mindre hjertecentre, som understøtter fundene ligesom prospektive multicenterdata [27, 30].

Konklusion

AVSRR er altovervejende associeret med øget langtidsoverlevelse og nedsat risiko for klaprelaterede komplikationer sammenlignet med Bentallprocedure [18, 19, 26-28, 30]. Dog er historisk sammenligning af klapbevarende kirurgi med Bentallprocedure vanskelig pga. forskelle i patientpopulationerne. I Danmark tilbydes alle kirurgiske behandlinger af AAR, hvorfor den nuværende evidens fordrer øget opmærksomhed på at detektere og udvælge kandidater til klapbevarende kirurgi, da denne behandling formentlig er det bedste alternativ inden for kirurgisk behandling af AAR.