Kirurgisk behandling ved kvindelig infertilitet

Målrettet fertilitetskirurgi kan ved visse anatomiske årsager til infertilitet eller gentagne graviditetstab øge sandsynligheden for at opnå og gennemføre en graviditet. Minimalt invasiv kirurgi har gennem de seneste årtier forbedret muligheden for reproduktive indgreb pga. øget viden, tilgængelighed og patientsikkerhed. Kirurgiske procedurer udført på kvinder med et fertilitetsproblem omfatter diagnostiske og behandlende indgreb, og der er langt overvejende tale om hysteroskopi og laparoskopi.

I denne artikel gennemgår vi kort fertilitetskirurgiske muligheder i forbindelse med behandling for infertilitet og gentagne graviditetstab (Tabel 1).

HYDROSALPINX

Hydrosalpinx (også kaldet sactosalpinx) er defineret ved en ansamling af væske i en eller begge æggeledere pga. distal okklusion. Årsager kan være tidligere underlivsinfektion, abdominalkirurgi eller endometriose [1]. Smerter eller hydroré kan forekomme, men ofte er der ingen eller få symptomer. Hvis hydrosalpinx opdages i forbindelse med udredning for infertilitet, anbefales laparoskopisk salpingektomi forud for fertilitetsbehandling, idet tilstanden medfører en nedsat succesrate for opnåelse af graviditet. Patofysiologien menes at være en direkte toksisk effekt af den fluktuerende væske på det intrauterine miljø [2]. Der findes moderat evidens fra en metaanalyse for en øget succesrate ved fertilitetsbehandling efter fjernelse eller tillukning af hydrosalpinx [3]. Baseret på fire randomiserede kontrollerede studier fandt man, at sandsynligheden for opnåelse af graviditet er dobbelt så stor hos de kirurgisk behandlede som hos de kvinder, der ingen behandling har fået [3]. Det er ikke undersøgt, om salpingektomi mindsker risikoen for tidligt graviditetstab. Der er ikke fundet forskel i graviditetsrate på proksimal tillukning og komplet fjernelse af salpinx. Salpinx anbefales som udgangspunkt fjernet, men hvis den ligger adhærent til andre strukturer såsom ovarie eller tarm, kan proksimal tillukning være at foretrække.

ENDOMETRIEPOLYPPER

Polypper i endometriet er langt overvejende benigne udvækster fra endometriet og forekommer hyppigere hos infertile end hos fertile kvinder. Endometriepolypper er østrogenfølsomme, og prævalensen stiger med alderen samt med stigende BMI. Den negative indvirkning fra endometriepolypper på endometriets receptivitet og embryonets implantation omfatter formentlig en direkte mekanisk forstyrrelse såvel som inflammatoriske og endokrine faktorer [4].

Endometriepolypper verificeres ved hjælp af vandskanning eller hysteroskopi, men den endelige diagnose er histologisk. Ved mindre polypper < 10 mm kan ekspekterende behandling overvejes, da 27% vil være regredieret i den efterfølgende cyklus [5].

Hysteroskopisk polypresektion synes at øge raten af spontan graviditet hos subfertile kvinder [4]. I et randomiseret studie har man sammenlignet polypektomi og biopsi hos par, der var i inseminationsbehandling, og fundet, at graviditetsraten var dobbelt så høj (63% vs. 28%) hos de polypektomerede [6]. Studiet indgår i det seneste Cochranereview, hvor man konkluderer, at der er svag evidens for polypresektion forud for insemination [4]. Der findes ingen randomiserede studier, hvor man har undersøgt effekten af polypresektion forud for in vitro-fertilisering (IVF)/intracytoplasmatisk sædcelleinjektion.

INTRAUTERINE ADHÆRENCER/ASHERMANS SYNDROM

Ashermans syndrom defineres som samtidig forekomst af intrauterine adhærencer (IUA) og symptomer herpå. Tilstanden er oftest iatrogen og skyldes sequelae efter instrumentel evakuation, men kan også opstå som følge af infektion. Symptomerne på Ashermans syndrom kan være blødningsforstyrrelser og nedsat fertilitet [7].

Prævalensen af IUA blandt kvinder, der er i fertilitetsudredning, angives at være 2-22% [8]. Mistanken om IUA kan opstå ved UL-skanning, men diagnosen stilles endeligt ved hysteroskopi.

Behandlingen består af hysteroskopisk deling eller resektion af adhærencerne. Formålet med behandlingen er at genskabe en uterinkavitet med normal form og størrelse samt et velfungerende endometrium. Recidiv af adhærencer ses hos 30-66% af de opererede, og risikoen øges med sværhedsgraden [7]. For at reducere recidivfrekvensen kan behandlingen suppleres med peroperativ oplægning af en hormonneutral spiral/et ballonkateter, barrieregel, postoperativ hormonstimulation af endometriet og kontrolminihysteroskopi.

Hysteroskopisk behandling er effektiv, hvad angår reetablering af menstruationer i tilfælde af amenoré. Graviditetsraterne hos infertile kvinder angives meget varierende og er vanskelige at sammenligne pga. forskelle i anvendt klassifikationssystem, operativ metode, sekundær adhærenceprofylakse og observationstid. I et systematisk review fra 2019 [9] med i alt 4.640 hysteroskopisk opererede kvinder med Ashermans syndrom var graviditetsraten på 51%, og af dem fødte 64% et levende barn.

ISTHMOCELE

Isthmocele er en iatrogen defekt i uteruscikatricen efter sectio. Isthmocele defineres ultrasonisk som et trekantet ekkotomt område i sectiocikatricen. Disponerende faktorer for isthmocele er lav uterotomi, inkomplet lukning af uterinvæggen, postoperative adhærencer og anden komorbiditet hos kvinden [10].

Isthmocele kan medføre intermenstruelle blødninger, smerter og sekundær infertilitet formentlig pga. akkumulation af menstruationsblod [10].

Der er ikke enighed i litteraturen om, hvorvidt lukning af sectiocikatricen i ét eller to lag påvirker risikoen for isthmocele [11]. De to nyeste metaanalyser viser, at residualmyometrietykkelse er mindre efter lukning af sectiocikatricen i ét lag end i to lag, men i studierne har man ikke påvist forskel på prævalensen af uterusruptur i efterfølgende graviditet [10, 11].

Isthmocele kan korrigeres laparoskopisk, hysteroskopisk eller ved vaginal operation. Der er moderat evidens for at behandle isthmocele ved blødningsforstyrrelser, men der findes ingen evidens for kirurgisk behandling mhp. at bedre fertiliteten eller reducere obstetriske komplikationer [12, 13].

UTERUSFIBROMER

Fibromer (leiomyomer i uterus) forekommer hyppigt og vil hos infertile kvinder ofte være et tilfældigt fund (Figur 1) [14]. I hvilket omfang fibromerne bidrager til infertiliteten, kan være vanskeligt at afgøre. Ud over påvirket fertilitet øges risikoen for graviditetstab og obstetriske komplikationer [15]. Fibromers betydning for fertiliteten afhænger af deres lokalisation, størrelse og antal. Især submukøse fibromer menes at nedsætte fertiliteten, og der er konsesus om, at de bør fjernes ved hysteroskopisk resektion [16]. Intramurale fibromer over en vis størrelse (4-5 cm) kan formentlig også virke fertilitetsnedsættende, afhængigt af i hvilket omfang endometriet og uterinkaviteten påvirkes. Intramurale fibromer fjernes ved laparoskopi eller åben operation afhængigt af størrelse og antal. Der er imidlertid kun svag evidens for, at kirurgisk fjernelse (myomektomi) øger sandsynligheden for graviditet og fødsel af levende barn [17]. Myomektomi synes ikke i sig selv at påvirke efterfølgende fertilitet, men graviditet og fødsel bør monitoreres som højrisiko. Subserøse fibromer har sjældent fertilitetshæmmende virkning og fjernes kun ved symptomer.

ENDOMETRIOSE

Endometriose er en kronisk inflammatorisk sygdom, som skyldes forekomst af endometrievæv andre steder end i uterinkaviteten. Sygdommen rammer kvinder i den fertile alder og kan medføre smerter (oftest cykliske) og infertilitet. Påvirkning af fertiliteten kan skyldes lokale endokrine faktorers indvirkning på endometriefunktion og ægkvalitet samt aflukkede tubae pga. adhærencer.

Kirurgisk behandling af patienter med infertilitet og endometriose kan være særdeles kompliceret, og sværere grader af sygdommen er en specialistopgave. Kirurgi sigter mod at fjerne adhærencer, endometriomer (endometriose i ovariet) og hydrosalpinges mhp. at øge sandsynligheden for succesfuld fertilitetsbehandling. En metaanalyse har vist fertilitetsbedrende virkning ved fjernelse af mild peritoneal endometriose [18]. I praksis anbefales fertilitetsbehandling dog ofte forud for operation, da kirurgi på ovarierne mindsker ovariereserven. En metaanalyse viste en vedvarende reduktion af ægreserven (vurderet ved niveauet af antimüllersk hormon) på 40% for unilateral og 57% for bilateral endometriomfjernelse [19]. Således bør excision af endometriomer kun foretages, hvis der er smerter, eller hvis udtagningen af oocytter skønnes at være svært kompromitteret [20].

UTERINE ANOMALIER

Medfødte uterine anomalier varierer fra en let hjerteformet uterinkavitet til komplet fravær af uterus og de øverste to tredjedele af vagina (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)-syndrom) (Figur 2) [21].

Prævalensen af müllerske anomalier varierer fra ca. 5% i uselekterede populationer til 25-30% blandt kvinder med infertilitet og gentagne graviditetstab [22]. Betydningen for fertilitet, abortrisiko og risiko for obstetriske komplikationer (foster i underkropspræsentation og præterm fødsel) afhænger af anatomien og graden af den uterine anomali. Tilstedeværelse af et intrauterint septum er associeret med let nedsat fertilitet, øget risiko for abort og øget risiko for præterm fødsel [22].

Mistanken om müllersk anomali opstår oftest i forbindelse med en todimensional UL-skanning eller ved hysterosalpingografi og suppleres med en tredimensional UL-skanning eller MR-skanning [23]. Præcis diagnostik og klassifikation er afgørende for beslutning om kirurgisk intervention.

Kirurgisk intervention begrænser sig til den septate uterus (delvis eller komplet) og den dysmorfe uterus med en smal T-formet uterinkavitet. Dog foretages disse indgreb på baggrund af retrospektive studier. For nylig blev det første og eneste randomiserede, kontrollerede studie, hvor man så på effekten af hysteroskopisk septumresektion, publiceret. Fyrre kvinder blev randomiseret til hysteroskopisk septumresektion, og 40 blev randomiseret til observation uden kirurgisk intervention. Man fandt ingen forskelle i de to grupper på graviditets- eller fødselsrate efter 12-månedersopfølgning [24].

Man bør afstå fra kirurgisk behandling af den bikorporale uterus med to helt eller delvist adskilte uterine kaviteter, idet man ved forsøg på resektion risikerer at påføre uterinvæggen irreversibel skade. Hemiuterus, hvor hele den ene side af kaviteten er aflukket, kan ikke optimeres ved kirurgi. En rudimentær uterinkavitet med smertegivende retention kan reseceres laparoskopisk på indikationen cyklisk forekommende smerter, men er uden betydning for fertiliteten.

UTERUSTRANSPLANTATION

Indikationer for uterustransplantation (UTx) er kongenit uterusagenesi (MRKH-syndrom) eller tidligere hysterektomi. Indgrebet betragtes stadig som eksperimentelt og udføres ikke i Danmark.

Transplantation af uterus er en kompleks proces, som involverer en donor, en recipient og en genetisk far (partner til recipient). For recipienten indebærer behandlingen forud for IVF immunsupprimerende behandling, som initieres op til tre måneder før den planlagte transplantation og varer ved så længe, hun bærer det transplanterede organ. Transplantationen kan kompliceres af afstødningsreaktion, trombose og infektion [25]. Graviditet etableres ved embryotransferering og forløsning skal foregå ved sectio. Efter en eller to graviditeter foretages der hysterektomi for at begrænse varigheden af den immunsupprimerende behandling [25].

Det første levende barn af en mor, der havde fået UTx, blev født i Sverige i 2014. I det seneste review er der rapporteret om 65 UTx i perioden 2000-2020 i 11 lande; 25% af dem var ikke succesfulde [26].

KONKLUSION

Pga. øget viden, tilgængelighed og sikkerhed gennem de seneste årtier bør fertilitetskirurgi overvejes ved visse anatomiske årsager til infertilitet eller gentagne graviditetstab. Det anbefales at integrere fertilitetskirurgien i fertilitetsbehandlingen for derved at opnå en målrettet og sammenhængende behandling. Da evidensen stadig er sparsom, skal kvinden nøje informeres om fordele og risici ved det planlagte indgreb sammenholdt med ingen kirurgi.

Korrespondance Bugge Nøhr. E-mail: bugge.noehr@regionh.dk
Antaget 2. september 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 29. november 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210381