Kirurgisk kontra ikkekirurgisk behandling af pseudoaneurismer i arteria femoralis

Pseudoaneurismer i arteria femoralis, eller populært pulserende hæmatom, opstår som komplikation i forbindelse med endovaskulære eller interventionelle procedurer i helt op til 8% af tilfældene eller efter kirurgisk rekonstruktion. Sidstnævnte er udeladt i dette studie, da det oftest kræver primær kirurgisk intervention.

Små pseudoaneurismer vil ofte trombosere spontant, mens andre kræver behandling. Indtil for få år siden var kirurgisk behandling med frilægning og suturering af indstiksstedet standardbehandling. Mindre invasive teknikker er imidlertid ønskelige, også fordi de fleste patienter er hjertesyge, og tilstanden hos dem netop er udviklet som følge af hjertekateterisation. Man har derfor indført kompressionsbehandling med ultralyd og de seneste år også ultralydvejledt trombin-injektion i disse pseudonaneurismer. I dette Cochrane-review har man søgt at belyse evidensen for den bedste behandling.

Cochrane-analyse

I den foreliggende cochrane-analyse [1], har man som inklu-sionskriterier valgt randomiserede kontrollerede undersøgelser, hvori man sammenligner to ikkekirurgiske behandlinger af pseudoaneurismer opstået på grund af endovaskulære eller interventionelle procedurer efter punktur af arteria femoralis. Der foreligger mange data om ikkekirurgiske behandlinger af konsekutivt udvalgte patienter, men kun to undersøgelser opfyldte ovenstående inklusionskriterier. Den ene undersøgelse [2] omhandler ekstern kompressionsbehandling, efter at diagnosen er stillet med ultralyd, og man sammenligner blind kontra ultralydvejledt applikation af den eksterne kompression. I alt 38 patienter blev randomiseret. Der kunne ikke påvises forskel, idet man opnåede trombosering hos 15 patienter, hvilket er 79% af de patienter, der blev behandlet med ultralydvejledt kompression, og hos 14 patienter (74%), der blev kompressionsbehandlet blindt.

I den anden undersøgelse sammenligner man ultralydvejledt kompression med ultralydvejledt trombininjektion [3]. Der var 15 patienter i hver gruppe. Man opnåede trombosering hos samtlige 15 patienter, der blev behandlet med trombininjektion (100%), mens man i gruppen, der fik ultralydkompressionsbehandling, kun opnåede trombosering hos to af de 15 patienter (15%). Af de 13 patienter med persisterende pseudoaneurisme efter kompressionsbehandling fik syv foretaget fornyet behandling, og man opnåede ved denne gentagne behandling trombosering hos yderligere fire patienter (40%). De resterende ni patienter uden effekt af kompressionsbehandlingen blev alle med succes behandlet med trombin. Der blev ikke påvist komplikationer i forbindelse med nogen af de nævnte behandlingsformer.

Pragmatisk konkluderer forfatterne af Cochrane-analysen, at ultralydvejledt kompression kunne være førstevalg i behandlingen af pseudoaneurismer, og at trombinbehandling foretages sekundært hos patienter med persisterende pseudoaneurisme efter kompressionsbehandling.

Vurdering af analysen

I dag vil valget for ikkekirurgisk behandling stå mellem ultralydkompression eller ultralydvejledt trombininjektion. Analysen efterlader således kun et enkelt randomiseret kontrolleret studie med i alt 30 patienter randomiseret til en af ovenstående tidssvarende behandlinger. Det er således kun et lille arbejde, der danner grundlag for analysen. I studiet er succesraten med ultralydkompression påfaldende lav sammenlignet med andre ikkerandomiserede opgørelser, hvor succesraten oftest opgøres til 80-85% [4], og det er således fuldt forståeligt, at analysens forfattere konkluderer meget pragmatisk.

Anbefalinger

Såvel ultralydkompression [4] som trombininjektion [5, 6] har i litteraturen en høj succesrate i behandlingen af pseudoaneurismer med hensyn til at opnå trombosering. Ulralydkompression foretages som standardbehandling med op til tre daglige kompressioner a ti minutters varighed i op til tre på hinanden følgende dage. Patienterne har som regel mange smerter i lyskeregionen, dels pga. indstik og hæmatom, dels pga. pseudoaneurismet, og kompressionsbehandlingen forværrer smerten. Dertil kommer, at det er fysisk krævende for den person, der udfører kompressionen, at skulle udøve et stort tryk med ultralydhovedet i ti minutter. Komplikationer forekommer yderst sjældent, men de ses oftest som perifer trombosering i underekstremiteternes arterier [7].

Ultralydvejledt trombininjektion er en resursesparende behandling, idet trombose indtræder momentant, og den kun er forbundet med få smerter for patienten sammenlignet med kompressionsbehandling. Trombinbehandling kan kompliceres af perifer embolisering og dermed iskæmi i underekstremiteterne, selv om komplikationer ikke er observeret i ovennævnte arbejde og kun er beskrevet i få tilfælde. Herudover kan der efter trombininjektion opstå allergiske reaktioner af bovin oprindelse.

Ultralydkompression anbefales foretaget på patientens stamafdeling, oftest kardiologisk afdeling, som primær behandling, og ultralydvejledt trombininjektion bør efter vores opfattelse fortsat være forbeholdt afdelinger med karkirurgisk og radiologisk ekspertise for dermed at have muligheder for hurtig intervention om nødvendigt, såfremt der opstår komplikationer i forbindelse med behandlingen.

Korrespondance: Ulf Johan Vilhelm Helgstrand, Rytterager 1, DK-2791 Dragør. E-mail: uhj@dadlnet.dk

Antaget: 30. juli 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet