Kirurgisk lungevolumenreduktion til behandling af svært emfysem

Det er 20 år siden, at the National Emphysema Treatment Trial (NETT) blev udført. Det er det til dato største randomiserede studie, hvor man har undersøgt lungevolumenreducerende kirurgi (LVRK) til behandling af emfysem. Siden er erfaringen med denne procedure øget, og nye observationelle studier er kommet til. Formålet med denne artikel er at give en opdateret status over, hvor LVRK står i dag.

EMFYSEM

Emfysem er en hyppig kronisk lungesygdom, der medfører et progredierende tab af de elastiske fibre i lungen. Dette fører til øget komplians, som fører til, at lungerne ekspanderer ved inspiration og får sværere ved at tømme sig igen ved eksspiration, hvilket skaber hyperinflation, som igen forårsager strukturelle forandringer af brystvæggen og affladning af diafragma (Figur 1). Konsekvensen er luftvejsobstruktion og åndenød ved fysisk aktivitet.

Emfysem kan ud fra den radiologiske fordeling i lungerne beskrives som centrilobulær eller paraseptal samt som heterogent eller homogent (Figur 2). Denne fordeling er betydende for valget af behandlingsstrategi og for den effekt, man kan forvente ved LVRK.

KIRURGISK LUNGEVOLUMENREDUKTION

Formål

Ved LVRK fjerner man ødelagt emfysematisk lungevæv for at mindske graden af hyperinflation og derved øge lungens elastiske recoil, som igen reducerer luftvejsobstruktionen og genetablerer respirationsmusklernes funktion. Dermed reduceres patientens åndenød med øget funktionsniveau og bedret livskvalitet til følge [1].

Operationen blev beskrevet første gang i 1950’erne [2], men det var først efter en mere systematisk tilgang til proceduren og opløftende rapporter i midten af 1990’erne [3], at den vandt udbredelse. Desværre var resultaterne meget svingende i forskellige centre, og forsikringsselskaberne i USA ønskede derfor at få afklaret behandlingens berettigelse, hvorfor det store amerikanske randomiserede multicenterstudie NETT blev gennemført.

National Emphysema Treatment Trial

NETT havde til formål at sammenligne den bedste medicinske behandling med LVRK til behandling af svært emfysem. I 1998-2002 blev 1.218 patienter randomiserede til enten kun medicinsk behandling (n = 610) eller medicinsk behandling og kirurgi (n = 608). De primære effektmål var overlevelse og den maksimale træningskapacitet hos deltagerne to år efter randomisering. Sekundært ville man evaluere lungefunktion, resultatet af seksminuttersgangtest, graden af åndenød og livskvaliteten [4].

Ved en interimanalyse identificerede man en subgruppe (n = 140) af patienter, som var uegnede til operation pga. en øget postoperativ dødelighed. Subgruppen bestod af patienter med en kombination af forceret eksspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) < 20% af forventet og enten homogent emfysem eller lungediffusionskapacitet for CO (DL_CO) < 20% af forventet.
I den resterende del af studiet blev patienter, som tilhørte denne subgruppe, ekskluderet [5]

Hos de 1.218 patienter fandt man en 90-dagesmortalitet, som var signifikant højere i kirurgigruppen (7,9%) end i medicingruppen (1,3%, p < 0,001). Imidlertid var der ingen signifikant forskel på den samlede overlevelse i de to grupper efter toårsopfølgning på trods af den højere tidlige mortalitet i kirurgigruppen (relativ risiko = 0,89; p = 0,31).

Den maksimale træningskapacitet, der blev evalueret efter 6, 12 og 24 måneder viste en forbedring i kirurgigruppen på hhv. 28%, 22% og 15% og en forbedring i medicingruppen på kun hhv. 4%, 5% og 3%. Hos patienterne i kirurgigruppen var der desuden signifikant større sandsynlighed for at opnå en bedring af gangdistance, lungefunktion, vejrtrækning og livskvalitet end hos patienterne i medicingruppen.

Ved subgruppeanalyser fandt man to variabler, som havde betydning for resultaterne efter LVRK, nemlig emfysemets udbredelse, klassificeret som »overvejende overlapsemfysem« eller »overvejende ikkeoverlapsemfysem« (omfattende både underlapsemfysem og diffust emfysem), og patienternes baseline-træningskapacitet, der blev klassificeret som enten »høj« eller »lav«. Man kunne således inddele patienterne i fire subgrupper efter deres potentielle fordele og risici efter LVRK (Tabel 1). Ved overvejende overlapsemfysem og lav træningskapacitet kunne man påvise en signifikant overlevelsesgevinst efter to år, hvorfor hypotesen blev, at disse patienter havde mest gavn af LVRK [6].

Operationen

Siden NETT blev gennemført, har lungekirurgien gennemgået en stor udvikling fra åben kirurgi mod de minimalt invasive teknikker (VATS), og det tekniske udstyr er blevet forbedret, f.eks. bruges nu staplere med tre clipserækker. Tidligere lavede man operationen med en hesteskolignede resektion af store dele af overlapperne. Nu styres resektionen ved hjælp af single photon emission-CT og scintigrafiske undersøgelser, og der laves flere mindre, perifere resektioner, hvorved der kommer mindre stress på staplerlinjen med mindre luftlækage til følge.

LVRK kan udføres enten uni- eller bilateralt. Flere observationelle studier har vist, at begge behandlingsmåder giver signifikante forbedringer af lungefunktionen, funktionsniveauet og livskvaliteten. Bilateral behandling giver umiddelbart størst lungevolumenreduktion [7]. Unilateral behandling benyttes hos patienter, hvor bilateral behandling er kontraindiceret, eller hvor den kan anvendes trinvist [8]. Herved kan effekten af behandlingen på lungefunktionen forlænges fra to til seks år, og forbedringerne i funktionsniveau og livskvalitet ses øget fra et år til hhv. fire og seks år. Således kan trinvise operationer give et længerevarende resultat [9].

Den naturlige progression af sygdommen gør, at behandlingseffekten på et tidspunkt aftager [10]. I det tilfælde kan man hos nogle patienter med succes operere igen på samme eller modsatte side, afhængigt af forholdene. Således kan de reopererede patienter på ny opleve både symptomlindring og bedring af lungefunktionen [11].

Opfølgning

Ved langtidsopfølgning af alle patienterne fra NETT fandt man en statistisk signifikant bedre overlevelse til fordel for LVRK og en forbedret livskvalitet og træningskapacitet som holdt i op til fire år [12]. I højrisikosubgruppen favoriserede den kvalitetsjusterede overlevelse efter treårsopfølgning ligeledes LVRK [13]. I et andet studie har man påvist, at et fald i BODE-indeks, som er en surrogatmarkør for mortalitet, er persisterende ud over de første to år efter LVRK [14]. I et nyere observationelt studie har man fundet vedvarende effekt af LVRK på lungefunktion, symptomer og øget funktionsniveau efter fem års opfølgning [15].

Der er i observationelle studier rapporteret om en generelt bedret overlevelse efter LVRK og en reduktion i den korte postoperative mortalitet, således at den nu er tæt på nul for højt selekterede patienter med overvejende overlapsemfysem [15]. Zürichgruppen har påvist, at dette også er muligt at opnå hos flere forskellige højrisikopatienter [11, 16, 17]. Faldet i dødeligheden forklares oftest med VATS-teknik, bedret operativt udstyr og en multidisciplinær tilgang til denne patientkategori, hvilket også indbefatter anæstesien.

Udvælgelse af patienter

Grundlaget for patientudvælgelsen er kriterierne og fundene fra NETT. I NETT fandt man den bedste effekt af operationen hos patienter, der havde heterogent emfysem lokaliseret i overlapperne [6]. Således er LVRK primært og næsten udelukkende blevet tilbudt til denne patientgruppe. Erfaringer fra Zürichgruppen tyder dog på, at andre patientgrupper også kan have gavn af LVRK [18], og der er påvist gode langtidsresultater efter LVRK hos patienter med homogent emfysem [16, 19]. Ligeledes har man for nylig observeret gode resultater hos patienter, som tilhører den subgruppe, man i NETT klassificerede som højrisikogruppe. Ved omhyggeligt at udvælge disse patienter med dårlig DL_CO, udtalt hyperinflation og tydeligt afgrænsede (heterogene) områder med lungevævsdestruktion har man efter LVRK set forbedring af både FEV1 og DL_CO og nu med minimal postoperativ dødelighed [17].

Inden LVRK udføres, er det vigtigt, at patienterne med emfysem er i optimal medicinsk behandling, at de har gennemgået rehabilitering, at ernæringstilstanden er acceptabel, og at de ikke længere anvender tobak. Tabel 2 viser de vigtigste ind- og eksklusionskriterier for udvælgelse af patienter.

I Danmark udføres LVRK i henhold til Sundhedsstyrelsens specialeplan kun på Rigshospitalet, hvor der for øjeblikket udføres 10-15 operationer årligt. I betragtning af at der i Danmark er estimeret at være omkring 40.000 patienter med svær kronisk obstruktiv lungesygdom [20], synes der at være potentiale for at væsentlig flere patienter kunne være kandidater til LVRK.

Valg af behandlingsstrategi

Ud over udviklingen af LVRK er der sideløbende tilkommet endoskopiske teknikker til volumenreduktion (ELVR) [21, 22]. LVRK har indtil videre været betragtet som guldstandard for lungevolumenreduktionsbehandling, og indtil nu har der ikke været nogen sammenlignende studier. Der foregår i øjeblikket et randomiseret studie i England (The CELEB Trial), hvor man sammenligner LVRK med endobronkiale ventiler, og det forventes, at der fremkommer resultater efter 2020 (ISRCTN nr.: 19684749).

Da indikationerne og mulighederne for de forskellige behandlinger ikke er helt sideordnede, kan både LVRK og de forskellige ELVR betragtes som supplerende behandlinger, der individuelt tilpasses den enkelte patient ud fra en multidisciplinær tilgang fra thoraxkirurger, lungemedicinere, radiologer og kliniske fysiologer i samråd med patienten.

KONKLUSION

LVRK er en behandling, som kan gavne udvalgte patienter med svært emfysem. De funktionelle resultater efter LVRK er signifikante, og forbedringerne har vist sig at holde op til fem år. Udvikling og øget erfaring med de kirurgiske tekniker har medført, at den postoperative dødelighed nu er tæt på nul, og ved sammenligning af medicinsk og kirurgisk behandling har man fundet, at LVRK favoriserer langtidsoverlevelsen.

Korrespondance: Erika Nodin. E-mail: enod0001@regionh.dk

Antaget: 20. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. februar 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk