Skip to main content

Kirurgiske aspekter af seksuel dysfunktion hos mænd

Bjarne Kromann-Andersen

2. nov. 2005
10 min.


Kirurgisk behandling af seksuel dysfunktion hos mænd har været kendt i mange år. Således beskrev Wooten i 1903 ligatur af den dorsale vene som behandling for impotens. I 1936 beskrev to læger - en i Rusland og en i Tyskland - implantation af et ribben i penis til behandling af impotens. Ideen kom fra naturen, hvalrossen og andre pattedyr har en afstivende knogle i penis. Nesbit beskrev 1966 sin operation for ventral penis deviation. Siden begyndelsen af 1970'erne har penisprotesekirurgi været en kendt behandling for erektiv dysfunktion.

Kongenit penisdeviation og Peyronies sygdom

Deviation af penis (krummerik) er en medfødt deformitet med asymetri af corpora cavernosa. Der er ingen symptomer fra den ikkeerigerede penis. Hvis et af corpora har nedsat elasticitet eller er kortere, fremkaldes deviation under erektion (ventral, dorsal, lateral eller kompleks deviation). Penisdeviation diagnosticeres med tiltagende frekvens, formentlig grundet en øget åbenhed omkring seksuelle problemer. Patienterne klager ikke kun over, at den krumme penis gør samleje vanskeligt eller umuligt, men også over psykologiske problemer. Kirurgisk behandling er indiceret ved en deviation >30 grader. Tilstanden dokumenteres ved, at patienten tager billeder af den erigerede penis fra siden og oppefra, mens han står op.

Ætiologien til Peyronies sygdom er ikke klarlagt, men aktivering af fibroblaster i tunica albuginea synes at fremkalde en lokaliseret inflammation, som efter nogle måneder bliver til arvæv. Dette arvæv udvider sig ikke ved erektion. Patienten har ofte flere symptomer - palpabel arvævsdannelse i corpora, smerter og deviation ved erektion og nedsat fylde af penis distalt for arvævet. Sygdommen udvikler sig over 12-18 måneder, og deviationen kan ændre sig i dette tidsrum, hvorfor kirurgisk korrektion normalt først udføres et år efter sygdomsdebuten. Tilstanden dokumenteres ved billeder.

Kirurgisk behandling

Der fremkaldes kunstig erektion ved infusion af saltvand i det ene corpus og den kongenitte deviation er ofte nedad og/eller til venstre. Incisionen lægges over den maksimale konveksitet og den relativt for lange side af tunica albuginea forkortes passende ved plissering med en uresorberbar sutur (prolene eller gortex 2-0) (1), (Fig. 1 ).

Ved en anden kirurgisk teknik beskrevet af Kelâmi (2) excideres tunica albuginea elipseformet på den konvekse side, og defekten sutureres med en langsom resorberbar sutur (monokryl 3-0). En tredje teknik (3) afkorter den relativt for lange tunica ved at suturere en længdegående incision på ca. en centimeter på tværs (det kan være nødvendigt med flere incisioner). Postoperative komplikationer er hæmatom (sjældent efter plissering), ødem, sårinfektion, føleforstyrrelser på penisskaftet eller glans og ukorrigeret deviation.

Alle de beskrevne metoder medfører en vis reduktion af penislængden, mest for den avancerede krumning. Funktionel og kosmetisk succes efter de forskellige typer af korporoplastik er vurderet til 60-90% (4) afhængig af ætiologien til deviationen. Patienter med Peyronies sygdom har dårligere resultater end patienter med kongenit deviation.

Behandling af Peyronies sygdom med incision eller excision af arvæv (5) og isyning af patch medfører teoretisk ingen reduktion af penislængden, og forskellige typer graft anvendes (dermis, vena saphena magna, penil-hud og goretex). De publiserede succesrater for korrektion af deviationen er meget varierende 20-70%, da flere typer graft -materiale skrumper grundet manglende revaskularisering.

Selv om deviationen kan korrigeres med en af de beskrevne operative tekniker, er der en gruppe patienter med et dårligt funktionelt resultat på grund af erektiv dysfunktion. Wilson & Delk anbefaler penisprotese til denne patientgruppe som primær kirurgisk behandling med peroperativ korrektion af deviationen.

Kirurgisk behandling af erektiv dysfunktion

Med udviklingen af nyere medicinsk behandling for erektiv dysfunktion (ED) er behovet for kirurgi reduceret. Der er imidlertid en gruppe af patienter, for hvem noninvasiv terapi er uden effekt, hvorfor de tilbydes kirurgisk behandling. Det drejer sig om korrektion af vaskulære abnormaliteter og implantation af penisprotese.

Arteriel sygdom

Patienter med ED og arteriel okklusion eller stenose i a. pudenda og a. cavernosa kan behandles med revaskulariseringsprocedurer, der er designet til at forbigå det okkluderede segment, og gennem de sidste 25 år er mere end 14 operationsprocedurer beskrevet. Selv om disse procedurer blev udviklet på grund af nedsat arteriel forsyning, er mange af disse operationer også udført på patienter med venøs lækage eller kombinationen af arteriel og venøs insufficiens.

Det første forsøg på revaskularisering af penis blev beskrevet af Michal et al (6) i 1973, og dette var en direkte anastomose af a. epigastrica inf. til corpus cavernosum. Michal udviklede en anden procedure, ved hvilken a. epigastrica inf. blev anastomoseret til a. dorsalis-penis. Selv om den rapporterede followupperiode var kort, havde 56% af patienterne efterfølgende spontane erektioner. Denne type af »indirekte« revaskulariseringsprocedurer går igen i størstedelen af de kirurgiske teknikker. Det intermediære kar har været v. dorsalis-penis eller a. dorsalis-penis eller begge kar.

Diagnostik af arteriogen ED foregår primært med farveduplex UL-scanning, som vurderer den arterielle maksi-male flowhastighed i a. cavernosa (>25 cm/sek. er normalt). Hvis revaskulariseringsprocedure overvejes, udføres arteriografi for at se, hvilken form for rekonstruktiv arteriel kirurgi, der er nødvendig.

En kendt komplikation til arterialisering af den dybe dorsale vene er glanshyperæmi, som kan udvikle sig til ødem af glans og hvis ubehandlet til glansnekrose. Tilstanden kan forebygges ved ligatur af venen distalt under revaskulariseringsproceduren. Flere andre komplikationer er beskrevet, hyppigst sårinfektion, hæmatom og ændret glanssensibilitet.

Resultaterne af revaskulariseringsprocedurer er vanskelige at tolke på grund af betydelig variation i indikationerne, forskellige kirurgiske procedurer og varierende followupperiode. Der er kun få undersøgelser med præ- og postoperativ objektive parametre (doppler-flow). De rapporterede succesrater for patienter med arteriogen dysfunktion varierer fra 40% til 80% med kort followupperiode. Halvdelen af patienterne oplever succes med tilbagevenden af spontan erektion, mens den resterende halvdel får tilfredsstillende resultat med intrakavernøs injektionsbehandling. Reva skulariseringskirurgi tilbydes sjældent i Danmark. Det bedste resultat er opnået hos yngre mænd med arteriogen ED, der er opstået efter perineal- eller bækkentraume, hvor over 70% succes er rapporteret (7).

Venøs lækage skyldes en mangelfuld kompression af de subtunikale venoler under erektion. Dette kan skyldes manglende relaksation af den kavernøse muskulatur, enten på grund af abnorm neurogen kontrol, eller nedsat elasticitet på grund af fibrose. Diagnosen venøs lækage stilles med kavernosometri, kavernosografi eller farveduplex-UL-scanning. Formålet med venøs kirurgi er at øge modstanden i de penile vener. Ved operationen deles og gennemstikkes de circumflekse vener, og et stykke af den dybe dorsale vene reseceres. Nogle anbefaler ligatur af de krurale vener.

Resultaterne af veneligatur for ED har generelt været skuffende. Ved kort followupperiode er der en succes på 70%, ved followupperiode mere end seks måneder synes kun 20-30% at have opnået effekt, og de bedste resultater opnås hos patienter under 40 år.

Penisproteser

Indikationen for implantation af penisprotese er arteriel og venøs ED, som ikke har responderet på medicinsk behandling eller vaskulær kirurgisk behandling som beskrevet ovenfor, eller hvor vaskulær kirurgisk behandling er udsigtsløs. Andre indikationer er fibrose i corpus cavernosum, som kan skyldes tidligere injektionsbehandling, priapisme, Peyronies sygdom eller følge efter tidligere kirurgi på penis.

Trekomponentprotesen (Fig. 2 ), som først beskrevet af Scott et al (9), havde en række tekniske problemer (fx herniering af cylindre, fejl i pumpen, afklemning af slanger og defekte slangesamlinger). Nyere modeller af trekomponentproteserne har ikke disse problemer, og en dacron-strømpe i cylindervæggen tillader kontrolleret ekspansion af både diameter og længde under erektion.

Patienter, som tilbydes penisproteseimplantation, skal forstå, at dette er et mekanisk hjælpemiddel, som kan give svulmelegemerne rigiditet, og patient og partner bør have realistiske forventninger. Patienter, som implanteres med semirigide proteser, vil efter operationen have en konstant erigeret længde af penis og circumferencen af penis er mindre end ved normal erektion. Det er klart, at hydrauliske proteser giver det bedste kosmetiske resultat. Mænd med reducerede manuelle færdigheder må tilbydes semirigid protese.

Kirurgisk teknik

Ved implantation af semirigide proteser kan der anvendes subkoronal incision, penoskrotal incision eller infrapubisk incision. Ved implantation af hydrauliske proteser anvendes de to sidstnævnte incisioner. Peroperative problemer kan være mangelfuld dilatation enten proksimalt eller distalt, så de to cylindre får uens længde eller manglende distal dilatation, som kan medføre nedsat støtte af glans. Under dilatationen er der risiko for perforation af corpora både proksimalt og distalt. Hvis perforationen medinddrager urethra, må implantationen afbrydes og udsættes 6-8 uger, hvor fornyet implantation kan være særdeles vanskelig på grund af den nu dannede fibrose i korpora kavernosa. Postoperative komplikationer er hæmatom og smerter den første uge.

En alvorlig komplikation er infektion, som gennem årene er reduceret på grund af forbedret operativ teknik og udbredt brug af antibiotika under og efter implantationen. Infektion efter proteseimplantation kræver, at al protesemateriale fjernes og dette med en betydelig risiko for, at en ny protese ikke kan implanteres på grund af fibrose i corpora. Risikoen for infektion er 4-10%, højst med trekomponentproteser, andre risikofaktorer er diabetes mellitus og immunsuppression hos transplanterede patienter. Revisionskirurgi på protesen indebærer desuden en øget risiko for infektion. Erosion af en cylinder ind i urethra kræver, at cylinderen fjernes; erosion ses i forbindelse med infektion omkring protesematerialet eller den implanterede protese er for lang. Mekaniske fejl i hydrauliske proteser ses hos ca. 5% i løbet af 1-5 år.

I en oversigtsartikel omhandlende patient- og partnertilfredshed efter proteseimplantation (9) beskrives succesraten fra 66% til 92% hos patienter og 60% til 80% hos deres partnere.



Penisaugmentation

Penisforlængende operation kan være indiceret af funktionelle årsager hos patienter, som bruger uridom for inkontinens. Den største interesse for penisforlængende operationer er den kosmetiske indikation. De fleste penisforlængende operationer foretages for at øge længden af den slappe penis. Den erigerede penis forlænges ikke.

Det kosmetiske resultat kan opnås ved suprapubisk fedtsugning med eller uden deling af ligamentum suspensorium. Den hyppigst udførte procedure kombinerer denne ligamentdeling med suprapubisk V til Y-plastik af huden.

Komplikationerne til denne type kirurgi er betydelige: lymfødem af penis, dårlig sårheling og iskæmiske problemer med toppen af Y-flappen. Hvis Y-flappen bliver for stor, kommer der uskønne hudfolder på begge sider af penis ved den penoskrotale overgang. Resultaterne af denne type kirurgi er ikke veldokumenteret, men der synes at kunne opnås en øget længde af penis på 2-3 cm.

Forsøg på at øge tykkelsen af penis har været gjort ved at injicere fedtvæv under den superficielle fascie. Dette har været med begrænset succes, da 50-90% af det injicerede fedt absorberes inden for et år; absorptionen er ujævn og giver en betydelig asymmetri og et kosmetisk dårligt resultat med S-formet penis og palpable knuder.

Indikationen for penisforlængende kirurgi er sjældent til stede, da meget få patienter har en mikropenis.

Fremskridt i kirurgisk behandling af seksuel dysfunktion

Ved Peyronies sygdom incideres eller excideres arvævet i tunica albuginea med risiko for ED. En anden teknik er udtynding af arvævet med CO2 -laser.

Komplikationer til penisprotesekirurgi er infektion og mekanisk defekt. Forbedret kirurgisk teknik samt bedre materialer i proteserne har reduceret antallet af revisioner og komplikationer. De tidligere kendte enkomponent hydrauliske proteser gav for ringe rigiditet til penis. Fremskridt i protesedesign og -materialer vil snart føre til nye modeller med en bedre rigiditet, da den ideelle protese er enkomponent og dermed let at implantere med få komplikationer.

Penil reinnervation

Bækkenfraktur, traume mod perineum, radikal prostatektomi, cystektomi og proktektomi medfører en høj frekvens af neurogen ED. Kim et al har vist, at bilateral interposition af n. suralis graft, ved radikal prostatektomi med bilateral resektion af kar-nerve-bundtet, kan genskabe normal erektion (10). Dette er en lovende teknik ved ovennævnte nerveskader.



Reprints not available. Correspondence to: Bjarne Kromann-Andersen, Amtssygehuset i Herlev, urologisk afdeling H, DK-2730 Herlev.
E-mail: bjakro@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget den 16. september 2002.

Amtssygehuset i Herlev, urologisk afdeling H.




Referencer

  1. Ebbehøj J, Metz P. New operation for »krummerik« (penile curvature). Urology 1985; 26: 76-8.
  2. Kelâmi A. Congenital penile deviation and its treatment with the Nesbit-Kelâmi technique. Br J Urol 1987; 60: 261-3.
  3. Yachia D. Modified corporoplasty for the treatment of penile curvature. J Urol 1990; 143: 80-2.
  4. Poulsen J, Kirkeby HJ. Treatment of penile curvature - a retrospective study of 175 patients operated with plication of the tunica albuginea or with the Nesbit procedure. Br J Urol 1995; 75: 370-4.
  5. El-Sakka AI, Rashwan HM, Lue TF. Venous patch graft for Peyronie's disease. Part II: outcome analysis. J Urol 1998; 160: 2050-3.
  6. Michal V, Kramar R, Pospidal J, Hejhal L. Direct arterial anastomosis on corpora cavernosa penis in therapy of erective impotence. Rozhl Chir 1973; 52: 587-90.
  7. Jarow JP, De Franzo AJ. Long-term results of arterial bypass surgery for impotence secondary to segmental vascular disease. J Urol 1996; 156: 982-5.
  8. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Management of erectile impotence: use of implantable inflatable prosthesis. Urology 1973; 2: 80-2.
  9. Lewis RW. Long-term results of penile prosthetic implants. Urol Clin NA 1995; 22: 847-56.
  10. Kim ED, Nath R, Kadmon D, Lipshultz LI, Miles BJ, Slawin KM et al. Bilateral nerve graft during radical retropubic prostatectomy: 1-year followup. J Urol 2001; 165: 1950-6.