Klamydiainfektion med stor mængde ascites simulerende ovariecancer

Chlamydia trachomatis er årsag til den mest udbredte kønssygdom i Danmark. I 2011 blev der diagnosticeret ca. 26.600 klamydiatilfælde i Danmark. Det reelle antal smittede vurderes dog at være væsentligt større – således vurderes det, at der i 2011 blev smittet 50.000 personer med klamydia [1].

Over halvdelen af patienterne er asymptomatiske. Ubehandlet infektion hos kvinder kan føre til underlivsbetændelse med ascites og/eller perihepatitis [2].

Nedenstående sygehistorie drejer sig om en ung kvinde med svær klamydiainfektion, der var mistolket som ovariecancer.

SYGEHISTORIE

En 22-årig, tidligere rask kvinde blev indlagt med tre måneders anamnese med meteorisme og trykkende smerter i maven. I ugen op til indlæggelsen havde hun også stikkende smerter under højre kurvatur og ned i højre flanke.

Ved en objektiv undersøgelse fandt man abdomen meteoristisk, øm under højre kurvatur og i højre flanke, men ikke peritoneal. Temperaturen var 36,9 °C målt rektalt. Biokemisk fandt man et C-reaktivt protein-niveau på 68 mg/l (referenceværdi: < 10 mg/l) og et hæmoglobinniveau på 6,5 mmol/l (referenceværdi: 7,1-9,3 mmol/l). En røntgenoversigt over abdomen viste tyndtarmsmeteorisme. Ved ultralydskanning (ULS) af abdomen fandt man en del ascites. En gynækologisk undersøgelse viste normale forhold, mens transvaginal ULS gav mistanke om en proces i højre ovarium, da dette var 5 × 4 × 5 cm stort, inhomogent og med cystiske forandringer. Patienten fik foretaget ultralydvejledt ascitespunktur, og der blev i alt udtømt fem liter gullig klar ascites, som blev sendt til cytologisk undersøgelse. Der blev målt en CA-125-koncentration på 150 kU/l (referenceværdi: < 35 kU/l). Patienten fik foretaget computertomografi af abdomen, hvorved man fandt patologisk forstørrede lymfeknuder i retroperitoneum, fortsat ascites, karcinoselignende forandringer i højre flanke og en cystisk proces i højre ovarium (Figur 1). Det gav betydelig mistanke om malign ovariesygdom.

Celler i ascitesvæsken repræsenterede med stor sandsynlighed et malignt non-Hodgkin-lymfom. For at stille den endelige diagnose blev der foretaget eksplorativ laparotomi, hvorved man fandt inflammatoriske forandringer overalt intraperitonealt, perihepatiske adhærencer og betydelige adhærencer i det lille bækken, flere forstørrede lymfeknuder retroperitonealt samt forstørret højre ovarium med en central udfyldning. Der blev biopteret fra oment og retroperitoneale lymfeknuder samt reseceret højre ovarium. Histologi viste nodulær inflammation i peritoneum, reaktiv hyperplasi i lymfeknuderne og en follikelcyste i ovarium. Fundet var foreneligt med svær kronisk lymfocitær peritonitis formodentlig på grund af en ascenderende infektion. Det viste sig, at patienten havde positiv klamydiapodning fra cervix. Hun blev sat i behandling med antibiotika i form af tabl. doxycyklin 100 mg × 2 i 14 dage samt tabl. metronidazol 500 mg × 3 i syv dage. Fem dage efter operation blev patienten udskrevet til videre ambulant antibiotisk behandling Tabel 1. Ved ambulant kontrol fire uger efter var patienten symptomfri.

DISKUSSION

C. trachomatis findes hyppigst i cervix. Infektionen kan sprede sig ascenderende op til genitalia interna og peritoneum [2].

Ca. 50% af kvinder med ubehandlet klamydiainfektion får pelvic inflammatory disease (PID) som kan kompliceres med ascites og/eller perihepatitis [2].

Ved akut PID finder man ascites i fossa Douglasi i 50% af tilfældene, dog kun i 10% ved kronisk infektion [3]. Der er hyppigst tale om en mindre grad af ascites [4].

Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis´syndrom) er også en velkendt komplikation i forbindelse med PID. Dette syndrom ses næsten udelukkende ved infektion, der er forårsaget af gonokokker eller C. trachomatis. 3-10% af kvinderne med akut PID har også perihepatitis. De hyppigste symptomer er øvre højresidige abdominalsmerter, som kan forveksles med galdestenssmerter eller akut kolecystitis [5]. Endelig diagnose stilles ved laparoskopi eller laparotomi, hvor man finder adhærencer mellem leverkapsel og de omkringliggende serosaoverflader.

En palpabel udfyldning i underlivet findes kun hos ca. 24% af patienterne med akut salpingitis [2].

I litteraturen er der kun beskrevet få tilfælde af svær klamydiainfektion, som viser sig med både stor mængde ascites og udfyldninger i adnexa [2, 4].

Vores patient havde kun symptomer på perihepatitis og ingen gynækologiske gener. Hun var afebril, og paraklinisk havde hun kun let forhøjede infektionstal. Det var mindre sandsynligt, at det drejede sig om en betændelsestilstand i kroppen. Stor mængde ascites, cystisk proces i højre adnexus, patologisk forstørrede lymfeknuder retroperitonealt og forhøjet CA-125-niveau tydede mest på en ondartet sygdom i æggestokkene.

Ved fund af ascites og/eller udfyldninger i adnexa hos unge kvinder bør klamydiainfektion overvejes.

KORRESPONDANCE: Aiste Ugianskiene, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers NØ. E-mail: aiste_ugianskiene@yahoo.com

ANTAGET: 13. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 10. december 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

TAKSIGELSE: Marianne Louise Vang Østergaard takkes for gennemlæsning af artiklen.

Summary

Aiste Ugianskiene:

Chlamydial infection with marked ascites that simulated ovarian cancer

Ugeskr Laeger 2013;175:963-965

We describe a case of genital chlamydial infection wit h marked ascites and an adnexal mass that simulated a malignant neoplasm. Laparotomy was performed. Multiple adhesions between visceral and peritoneum, enlarged retroperitoneal nodes were found. The right ovary contained a cystic mass. Examination of the peritoneal biopsies and ascites showed chronic lymphofollicular inflammation and chlamydial infection suggested as the aetiology. The patient was treated with antibiotics and discharged from hospital in well-being. At follow-up examination four weeks later the patient had no symptoms.

1. http://www.sst.dk/Sundhed%20og%20forebyggelse/Seksualitet/Sexsygdomme/
   
   Sexsygdomme%202011%20opgoerelse.aspx (15. okt 2012).

2. Wallace TM, Hart WR. Acute chlamydial salpingitis with ascites and adnexal mass simulating a malignant neoplasm. Int J Gynecol Pathol 1991;10;394-401.

3. Chiriac S, Taurescu E, Claici D et al. Pelvic inflammatory disease with ascites, invasion of the last ileal ansa and pelvic wall, secondary hydronefrosis. Cercetari Experimentale & Medico-Chirurgicale 2006;(3-4):177-84.

4. Urnes A, Stray-Pedersen B, Raknerud N. Massive ascites as a complication to subclinical perihepatitis and pelvic inflammatory disease. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:277-8.

5. van der Laan NE, Voerman BJ, Rustemeijer C et al. Peritonitis, moderat ascites and hepatitis due to infection with Chlamydia trachomatis and Epstein-Barr virus in a young women. Neth J Med 1995;46:41-3.