Klapbehandling ved korneal abrasion

En korneal abrasion er en defekt af hornhindens overfladeepitel opstået ved mekanisk eller kemisk påvirkning af hornhinden. Det er en hyppigt forekommende øjenlæsion. Ud af i alt 32.763 tilskadekomne, der blev behandlet på skadestuen på Odense Universitetshospital (OUH) i 2005, blev 1.122 undersøgt og behandlet for fremmedlegeme i øjet/epiteldefekt på hornhinden (Ulykkes Analyse Gruppen, OUH). Dette svarer til 3,4% af de tilskadekomne. Ofte sker skaden mekanisk, eksempelvis i forbindelse med isættelse eller udtagning af kontaktlinser, eller ved at man får et fremmedlegeme i øjet eller fjerner et sådant.

Symptomerne er fremmedlegemefornemmelse, smerter, tåreflåd og sløret syn.

Ved den objektive undersøgelse af øjet findes der overvejende ciliær rødme og farvning af korneas overflade, hvor fluorescein optages i korneastromaet, på stedet for epiteldefekten (Figur 1 ).

Få minutter efter epitelskadens opståen begynder epitelcellerne ved læsionens kanter at dække defekten ved en kombination af cellemigration og -spredning. Denne tidlige fase af nonmitotisk sårheling efterfølges ca. et døgn senere af en fase med begyndende celleproliferation [1, 2].

De fleste bakterier kan ikke trænge igennem et intakt epitel. Epitelceller kan desuden fjerne partikler ved fagocytose. Den manglende epitelbarriere ved en korneal abrasion indebærer derfor en risiko for hornhindebetændelse.

Behandling med øjenklap er som regel blevet anbefalet med henblik på at fremme helingen og lindre smerten, idet klappen forhindrer blinkning. Standardbehandlingen af en korneal abrasion er på de fleste skadestuer antibiotisk øjensalve og påsættelse af en blinkhindrende øjenklap. Pupillen kan dilateres for at eliminere ciliære smerter.

Cochrane-review om klapbehandling af korneal abrasion

I et nyligt publiceret Cochrane-review [3] blev der foretaget en systematisk gennemgang af spørgsmålet om, hvorvidt klapbehandling fremmer helingsprocessen og/eller giver smertelindring.

Der blev foretaget en metaanalyse af de kontrollerede studier, hvori man har sammenlignet behandlingen med og uden klap af en simpel korneal abrasion. Det primære effektmål i undersøgelserne var graden af epitelopheling efter 24 timer og 48 timer. Det sekundære effektmål var graden af smertelindring. Elleve prospektive, kontrollerede, randomiserede og kvasirandomiserede studier med i alt 1.014 patienter blev inkluderet. Patienterne var randomiserede til enten klapbehandling eller behandling uden klap.

Der blev anvendt en random-effects- model i stedet for en fixed-effects- model i beregningen af forskellene mellem de enkelte studier. Ud af de 11 studier blev effekten kun vurderet af en uvildig bedømmer i de fire.

I alle studierne blev der givet medikamentel behandling i form af antibiotiske og/eller pupiludvidende øjendråber. Dråbebehandlingen var forskellig i de to grupper, idet de klapbehandlede fik en dråbe i døgnet, mens de ikkeklapbehandlede fik dråber 3-4 gange i døgnet.

Cochrane-analysens resultater

I syv af de 11 studier var der oplysning om antallet af patienter i de to grupper, der havde fuldstændig epitelopheling ved førstedagskontrol. I ingen af disse studier påviste man statistisk signifikante forskelle mellem behandlingsgrupperne. I metaanalysen fandt man dog en borderline- signifikant større andel af patienter med fuldstændig opheling ved førstedagskontrol i gruppen uden klap (risk- ratio: 0,89; 95% konfidensinterval: 0,79-0,99; p = 0,04).

I tre studier blev antallet af patienter, der havde fuldstændig opheling på andendagen, opgjort. Der var flest i gruppen uden klap, men forskellen var ikke signifikant. Kun i to af studierne angav man resultater fra tredjedagen. Der sås ikke længere forskel mellem de to behandlingsgrupper.

Smertegraden blev i de enkelte studier opgjort med forskellige metoder, hvilket umuliggjorde en metaanalyse. Kun i to ud af de ni studier, hvori man målte smertegraden, påviste man statistisk signifikant mindre smerte hos de ikkeklapbehandlede. I de øvrige studier fandt man divergerende resultater med hensyn til smerter, men uden statistisk signifikante forskelle.

Diskussion

Cochrane-review' et indeholder en række kritiske kommentarer til de inkluderede undersøgelser:

Hvis de to analyser, som er karakteriserede som kvasirandomiserede, blev ekskluderede, ville der ikke være statistisk signifikant forskel på graden af opheling på førstedagen.

Et andet kritikpunkt var, at der ikke blev anvendt ensartede kriterier for ophelings- og smertegraden, idet en blanding af subjektive og objektive kriterier blev anvendt.

Endelig anføres det, at anvendelsen af pupiludvidende eller antibiotiske øjendråber muligvis påvirker ophelingen i en sådan grad, at en eventuel fordel ved klapbehandling ophæves.

Til trods for at de inkluderede studier ikke var optimalt designede, blev de vurderet til en høj grad af klinisk og statistisk homogenitet. Forfatterne valgte derfor at inkludere alle 11 studier i metaanalysen i stedet for at ekskludere enkelte på grund af mangler i studiedesign.

To danske undersøgelser af behandling af korneal abrasion er ikke inkluderet i Cochrane-review' et. I det ene studie [4] opgjorde man forskellen mellem engangsadministration af chloramphenicolsalve med 24 timers brug af øjenklap og administration af chloramphenicolsalve med seks timers brug af øjenklap efterfulgt af chloramphenicoløjendråber i seks dage. Der var hurtigere opheling i gruppen, der fik 24 timers klapbehandling, og patienterne i denne gruppe havde færre smerter. I det andet studie [5] sammenlignede man effekten af behandling med øjenklap kombineret med fusidinsyreøjendråber eller chloramphenicoløjensalve. Der var ikke signifikant forskel i opheling mellem de to behandlingsgrupper.

I modsætning til i de to nævnte danske undersøgelser blev effekten af forskelle i antibiotisk behandling mellem behandlings-grupperne i Cochrane-review' et ikke analyseret.

Konklusion

Ved en mindre korneal abrasion anbefales således behandling med antibiotisk øjensalve/dråbe i vanlig dosering, og ved udtalte ciliære smerter gives der derudover en pupiludvidende øjendråbe, f.eks. scopolamin 0,2%.

Ved metaanalysen havde patienter med behandling uden klap signifikant hurtigere opheling på førstedagen end de klapbehandlede. Derimod var der ikke signifikant forskel på smerter. På anden- og tredjedagen var der ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper hverken med hensyn til opheling eller smerte. Forfatterne konkluderer, at klapbehandling af simple, traumatiske korneale epiteldefekter ikke er op timal. Forfatterne kommer ikke med anbefalinger til behandling af store korneale epiteldefekter, da materialet ikke er stort nok, selv i det ene studie, hvori man havde undersøgt denne gruppe patienter for sig.

I Cochrane-review' et anbefales det at undgå blinkhindrende øjenklap i behandlingen af patienter med små og middelstore korneale epiteldefekter, fordi man ikke fandt holdepunkt for, at ophelingen var dårlig uden klapbehandling, og fordi klappen påvirker patientens færden. Imidlertid vil der være patienter, som vil opleve lindring af smerter og lysskyhed ved klapbehandling. Det er derfor en individuel vurdering, om man vil behandle med blinkhindrende klap ved korneal epiteldefekt.

Korrespondance: Gerda Møller, Christiansgade 114, DK-5000 Odense C. E-mail: gerda.m@dadlnet.dk

Antaget: 3. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Tak til professor Anne Katrin Sjølie for konstruktiv kritik i forbindelse med tilblivelsen af denne artikel.